artikel
Het verlaten van de lockdown, hoe intelligent die ook was, levert de nodige problemen op. Een van die problemen is dat we onvoldoende in staat zijn om snotteraars snel te testen en – indien zij besmet zijn met SARS-CoV-2 – hun contacten op te sporen. Gecombineerd met een landelijke ‘coronamoeheid’, die al dan niet gevoed wordt door steeds moeilijker te begrijpen maatregelen, dreigt de controle over het virus andermaal verloren te gaan.
Snelheid is cruciaal voor het testen én het bron- en contactonderzoek (BCO). Hoe sneller mensen na het ontstaan van symptomen getest kunnen worden en hoe sneller de uitslag bekend is en het BCO kan beginnen, des te groter is de kans dat de verspreiding van het nieuwe coronavirus gecontroleerd kan worden.1 Snelheid is vooral wenselijk vanwege het groeiende contingent aan gezondheidsmedewerkers dat met klachten thuis de uitslag moet afwachten. En datzelfde geldt voor andere beroepen.
Sneltesten
Bij aanvang van de pandemie was het opzetten van een gevoelige diagnostische test voor zieke patiënten belangrijk. Dat werd – vanzelfsprekend – een PCR-test. Vervolgens is deze test ook ingezet om te screenen op covid-19 bij mensen met coronaklachten, en zelfs bij mensen zonder klachten. Het betreft een zeer gevoelige test, die SARS-CoV-2 ook aantoont bij mensen die nog niet of niet meer besmettelijk zijn. Momenteel zijn de teststraten voor de komende dagen volgeboekt en bedraagt de tijd tussen het ontstaan van klachten en de uitslag van de PCR-test meerdere dagen. Niet iedereen houdt zich in die periode aan de quarantainemaatregelen, en dat draagt waarschijnlijk in belangrijke mate bij aan de huidige toename van het aantal besmettingen. Kunnen zogenoemde sneltesten het tij keren?
Er zijn verschillende sneltesten in ontwikkeling en een aantal is ook al beschikbaar. De eerste vraag is: zijn ze betrouwbaar. 2 testen zijn in de afgelopen weken gevalideerd bij mensen met coronaklachten die zich lieten testen in een teststraat van de GGD. Bij beide testen wordt de aanwezigheid van een viruseiwit (antigeen) aangetoond in materiaal dat met een wattenstaafje is verkregen uit de neus- en keelholte, net als bij de PCR-test. Het wattenstaafje wordt in een vloeistof gedoopt, die vervolgens wordt gedruppeld op een papiertje. Na 15 minuten kan de reactie – positief of negatief – worden afgelezen.
Voorlopige resultaten
In 3 teststraten (Utrecht, Breda en Aruba) werd aan bezoekers om toestemming gevraagd om materiaal met 2 wattenstaafjes te verkrijgen: de eerste voor de PCR-test, de tweede voor de sneltest. In Utrecht en op Aruba werd de Panbio covid-19-antigeentest (Abbott) gevalideerd. In Breda ging het om de BD Veritor Plus covid-19-antigeentest (Becton Dickinson). De belangrijkste voorlopige resultaten staan in de tabel. De prevalentie van SARS-CoV-2 (op basis van de PCR-test) onder de onderzochte deelnemers was 9,8% (123/1257) in Utrecht, 32,8% (44/134) op Aruba en 4,8% (17/351) in Breda. In deze populaties was de specificiteit 100%. De sensitiviteit van de sneltesten varieerde van 73,2-94,1%. Bij een aantal patiënten was de uitslag van de PCR-test zwak positief, waarbij het risico op besmettelijkheid klein is. Aanscherping van het afkappunt van de PCR-test, waardoor uitslagen met een hoge Ct-waarde (bijvoorbeeld > 35) niet meer als positief gelden, verhoogt de sensitiviteit van de sneltesten tot minimaal 85%. Verdere optimalisatie is waarschijnlijk mogelijk door ook de duur van de klachten mee te nemen, om fout-negatieve uitslagen te voorkómen bij mensen die nog besmettelijk gaan worden.
Deze resultaten zijn erg bemoedigend. Onbeantwoorde vragen zijn hoe gevoelig de sneltesten zijn bij mensen zonder klachten, en hoeveel gevoeligheid verloren gaat als mensen zelf het materiaal afnemen of wanneer speeksel in plaats van materiaal uit de keel en neus gebruikt wordt.
Hoe nu verder?
De plaats van de sneltesten en de PCR-testen moet snel bepaald worden. Vooralsnog lijkt de inzet van de sneltesten voor zorgmedewerkers en onderwijspersoneel het meest voor de hand te liggen. Ook moet er een implementatieplan komen om de sneltesten in de teststraten te gaan gebruiken. Sneltesten zijn namelijk arbeidsintensiever dan de PCR-testen. Waar reagentia de bottleneck waren voor de PCR-test, zou menskracht dat weleens kunnen zijn voor de sneltest. Maar ook andere uitdagingen dienen zich aan: covid-19 is een meldingsplichtige ziekte, en mede daardoor hebben we een goed beeld van het dagelijkse aantal nieuwe besmettingen. Dat beeld zou kunnen verdwijnen door de massale introductie van sneltesten, maar dan hebben we altijd nog het aantal ziekenhuisopnames en de peilstations van de huisartsen om goed zicht te houden op de verspreiding van het virus.
De sneltesten gaan onze aanpak van het coronavirus rigoureus veranderen. Uitslagen zijn binnen een uur bekend, en ook testen aan huis wordt op termijn mogelijk. Er moet echter nog veel uitgezocht worden, want er kleven ook risico’s aan sneltesten. Zo zouden alle gasten van een receptie in de tuin van het Witte Huis met een sneltest onderzocht zijn, maar achteraf bleek die bijeenkomst toch een ‘superspreader event’. En er is nog een ander probleem: net als bij mondkapjes, geneesmiddelen en reagentia, loert de dreiging van schaarste, zeker als een handvol (Amerikaanse) producenten straks de mondiale markt bepalen.
Verantwoording
In dit artikel refereer ik aan voorlopige resultaten van: (a) een onderzoek dat wordt uitgevoerd door het UMC Utrecht in samenwerking met de GGD regio Utrecht en waaraan M. Hofstra, H. Gremmels, B. Winkel, R. Schuurman, A. Wensing een belangrijke bijdrage leverden; (b) een onderzoek dat wordt uitgevoerd door het UMC Utrecht in samenwerking met het laboratorium van het Horacio Oduber Hospitaal op Aruba en waaraan ook A. Rosingh, J. Ubijaan en O. Rodriguez een belangrijke bijdrage leverden; en (c) een onderzoek dat wordt uitgevoerd door Microvida en het Amphia Ziekenhuis in Breda en de GGD West-Brabant en waaraan J. Kluytmans, E. Lodder, N. van der Moeren, V. Zwart en W. van den Bijllaardt een belangrijke bijdrage leverden.
Auteursinformatie:
UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en afd. Medische Microbiologie: prof.dr. M.J.M. Bonten, arts-microbioloog.
Contact: M.J.M. Bonten (mbonten@umcutrecht.nl)
Literatuur
Kretzschmar ME, Rozhova G, Bootsma MCJ, van Boven M, van de Wijgert JHHM, Bonten MJM. Impact of delays on effectiveness of contact tracing strategies for COVID-19: a modelling study. Lancet Public Health. 2020;5:e452-9. doi:10.1016/S2468-2667(20)30157-2. Medline
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Is het nog wel zinnig om zoveel te testen?
Allereerst complimenten aan de collega’s in Utrecht en Breda en op Aruba met het mooie werk dat ze hebben gedaan om de antigeentesten netjes te valideren. Ik denk dat deze zeker een plek kunnen en zullen krijgen in de (laag volume) diagnostiek. Echter, het artikel van collega Bonten suggereert een beetje dat massaal testen sowieso gewenst is (“testen aan huis wordt op termijn mogelijk”), maar daar heb ik toch mijn twijfels bij. Ik denk dat massaal testen, zoals nu gepoogd wordt te doen, in de huidige situatie (met hoge percentages positieven) niet zinnig is en misschien het probleem zelfs erger maakt. Afgezien van dat het testen an sich geen infecties voorkomt (gedrag voorkomt infecties), is één van de belangrijkste doelen van massaal testen, namelijk adequaat BCO, nu vrijwel niet meer van toepassing. Daarnaast is het denk ik aannemelijk dat mensen in deze periode geïnfecteerd kunnen zijn met meerdere respiratoire virussen. Dit zou kunnen betekenen dat iemand op dag 0 klachten krijgt en op dag 2 negatief test en dan weer het “normale leven” hervat. Als deze persoon op dag 4 COVID-19 krijgt, maar deze klachten vervolgens schaart onder dezelfde infectie als de al bestaande klachten, laat deze zich niet opnieuw testen, maar is wel een bron voor verspreiding.
Het lijkt mij zinniger om in deze periode niet massaal de hele populatie te testen bij klachten, maar te zeggen dat mensen in thuisisolatie moeten als ze klachten hebben. Thuisisolatie kan dan opgeheven worden als de klachten weer voorbij zijn. Bijkomend voordeel is dat er waarschijnlijk ook minder verspreiding is van andere respiratoire virussen. Gewogen risico’s kunnen genomen worden bij bepaalde beroepsgroepen, zoals zorgmedewerkers en onderwijspersoneel, waarbij ik inderdaad ook verwacht dat antigeentesten van toegevoegde waarde zullen zijn. Indien het percentage positieve testen weer naar een beheersbaar niveau daalt en adequaat BCO weer mogelijk is, kan weer teruggeschakeld worden naar massaal testen.
Ik snap dat dit toch ook vooral een bestuurlijke beslissing is, maar ik denk dat wij als professionals niet moeten meegaan in het in de media ontstane beeld dat testen sowieso goed is. Eigenlijk geldt hier hetzelfde als in de hele geneeskunde geldt: er moet vooraf goed nagedacht worden over indicaties voor medische diagnostiek. En zodra indicaties vervallen of situaties wijzigen moet beleid weer bijgestuurd worden.
Vishal Hira, arts-microbioloog, Groene Hart Ziekenhuis