Nieuwe fluorochinolonen: levofloxacine, moxifloxacine en gatifloxacine

Alkmaar, oktober 2004,

Collega Hoepelman (2004:2115-21) heeft een duidelijk overzicht gegeven van de werking en de plaats van de nieuwe fluorochinolonen in de behandeling van niet-nosocomiale (‘community-acquired’) pneumonie. Wij zijn het eens met zijn conclusie dat er momenteel geen plaats is voor de nieuwe fluorochinolonen in die behandeling. Voldoende alternatieve antibiotica zijn aanwezig die een adequate behandeling mogelijk maken. Wij maken ons echter zorgen over het toegenomen gebruik van deze nieuwe middelen in de eerstelijnsgeneeskunde, hetgeen resistentie in de hand kan werken. Naar onze mening dient het gebruik van de nieuwe generatie fluorochinolonen vooral gereserveerd te worden voor de tweedelijnsgeneeskundige zorg, bijvoorbeeld bij therapiefalen van de eerstelijnsantibiotica.

In de studie die wordt besproken, waarin levofloxacine intraveneus (i.v.) gevolgd door orale (p.o.) toediening wordt vergeleken met ceftriaxon i.v. gevolgd door cefuroxim(axetil) p.o., wordt een duidelijk klinisch voordeel voor levofloxacine gezien.1 Een verklaring hiervoor kan zijn dat, zoals Hoepelman beschrijft, de chinolonen een goede farmacokinetiek kennen na orale toediening, in tegenstelling tot cefuroxim-(axetil) p.o.2 Het verschil in effectiviteit kan dus te maken hebben gehad met het moment van switch naar orale therapie, hetgeen niet duidelijk in het betreffende artikel beschreven staat, en de ongelukkige keuze voor cefuroxim(axetil) als oraal middel. Een andere verklaring voor het succes van levofloxacine zou, zoals Hoepelman voor de nieuwe chinolonen beschrijft, de bestrijding van atypische verwekkers, als Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en Legionella pneumophila kunnen zijn. Deze atypische verwekkers zijn ongevoelig voor ceftriaxon. Toch werd in de genoemde studie geen verschil gezien in effectiviteit tussen levofloxacine en ceftriaxon, hetgeen ons verbaast. Gezien dit laatste resultaat rijst de vraag of voor de behandeling van atypische verwekkers, met uitzondering van L. pneumophila, een chinolon nodig is of dat men ook met β-lactamantibiotica kan uitkomen, aangezien macroliden ook niet altijd nodig zijn voor de behandeling van deze atypische verwekkers.3

Fluorochinolonen worden in het artikel beschouwd als eerstekeuzegeneesmiddelen voor de behandeling van bewezen Legionella-infecties. Van oudsher werden de Legionella-infecties echter behandeld met het macrolide erytromycine.4 In ons ziekenhuis behandelen wij Legionella-infecties met erytromycine. Bij tijdig stellen van de diagnose en starten van de juiste medicatie zijn bij ons geen sterfgevallen bekend na behandeling met erytromycine. De 9 patiënten van de Bovenkarspel-epidemie met een bewezen Legionella-infectie die bij ons werden behandeld met erytromycine genazen ook allen. Zolang er nog geen vergelijkend klinisch onderzoek heeft plaatsgevonden tussen de macroliden en de chinolonen voor de behandeling van Legionella-infecties kan er, naar onze mening, van een eerstekeuzemiddel geen sprake zijn.

Utrecht, december 2004,

Ik dank de collegae Van der Eerden en Boersma voor hun commentaar. Ik deel hun mening over de rol van de β-lactamantibiotica bij de behandeling van ‘community-acquired’ pneumonie.

Ik verschil echter van mening over de rol van fluorochinolonen bij de behandeling van bewezen Legionella-infecties. De vroeger algemeen gebruikte therapie met erytromycine is gebaseerd op het feit dat de sterfte (11%) bij de patiënten tijdens de Philadelphia-epidemie in 1976, waaraan de ziekte zijn naam dankt, met dit middel duidelijk lager was dan bij de patiënten die behandeld waren met een cefalosporine (41%) of een penicilline (23%).1

Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw verschoof de therapiekeuze van erytromycine naar de nieuwere macroliden en fluorochinolonen. Inderdaad zijn er geen vergelijkende studies tussen erytromycine en de nieuwere macroliden azitromycine en claritromycine aan de ene kant en de fluorochinolonen aan de andere kant. Gezien het vóórkomen van Legionella-infecties zijn deze studies ook niet te verwachten.

Zoals in veel gevallen moeten wij ons dus verlaten op surrogaatdata en -uitkomstmaten. De laatstgenoemde antibiotica combineren een goede intrinsieke activiteit met een toegenomen vermogen om intracellulair door te dringen, juist de plek waar Legionella zich schuilhoudt. Daarnaast zijn de meeste aanbevelingen gebaseerd op diermodellen. In deze modellen is diverse malen aangetoond dat azitromycine effectiever is dan erytromycine en claritromycine en dat de nieuwe fluorochinolonen weer effectiever zijn dan azitromycine.2-4

Een recente beschrijving van ernstig zieke patiënten behandeld met azitromycine laat een effectiviteit zien van 95%.5 Met levofloxacine wordt een vergelijkbare sterfte gevonden.6 Overigens werd dit sterftecijfer ook gezien tijdens een recente Legionella-epidemie in Australië, alwaar het merendeel van de patiënten werd behandeld met erytromycine, maar ook een groot aantal bijwerkingen van dit middel werd gevonden.7

Om bovengenoemde redenen worden in de meeste richtlijnen en adviezen voor de behandeling van de ernstige vormen van Legionella azitromycine intraveneus (in Nederland nog niet voorhanden) dan wel een fluorochinolon geadviseerd.4 8 Bij lichte vormen van Legionella kan erytromycine naar mijn mening wel worden toegepast, maar ook in mijn ervaring gaat dit gepaard met veel bijwerkingen.