Nieuwe criteria van de American Rheumatism Association voor de classificatie van reumatoïde artritis

Rotterdam, maart 1990,

De intrigerende bijdrage van de collegae Van Leeuwen en Van Rijswijk roept een aantal vragen op (1990;420-2):

1. De auteurs maken onderscheid tussen ‘diagnostische critera’ en ‘classificatiecriteria’ voor het definiëren van een ziekte. Het eerste stel zou dienen voor het zo goed mogelijk vaststellen van een bepaalde aandoening bij de individuele patiënt en het tweede stel zou zijn bedoeld voor de epidemiologie en het klinisch wetenschappelijk onderzoek. De ratio van dit onderscheid ontgaat mij. Zijn epidemiologen en klinische wetenschappers dan niet geïnteresseerd in het zo goed mogelijk vaststellen van aandoeningen? Is het niet van groot belang dat epidemiologen en klinische wetenschappers weten welke criteria de arts gebruikt bij de beoordeling van de individuele patiënt?

2. De auteurs melden dat de sensitiviteit en de specificiteit van de nieuwe criteria voor reumatoïde artritis opgesteld door de American Rheumatism Association (ARA) respectievelijk 91,2 en 89,3% zijn. Het lijkt mij daarentegen dat als de klasse die wij aanduiden met de term ‘reumatoïde artritis’ voortaan door de nieuwe ARA-criteria wordt gedefinieerd, d.w.z. dat de ARA-criteria de noodzakelijke en voldoende voorwaarden vormen voor indeling in een bepaalde klasse, de sensitiviteit en de specificiteit per definitie 100% moeten zijn. Kennelijk houden de auteurs een andere definitie met andere criteria achter de hand, die zij om de een of andere reden beter of bruikbaarder vinden. Maar waarom werden die criteria dan niet opgenomen in de lijst van de ARA? Gaat het hier om de eerder genoemde ‘diagnostische criteria’? Waarom worden deze mysterieuze criteria de lezer, de epidemioloog en de klinische wetenschapper onthouden? En in welk opzicht zijn ze beter of bruikbaarder dan de ARA-criteria?

3. Het grote probleem met het destijds voor de ARA gemaakte onderscheid tussen klassieke, definitieve, waarschijnlijke en mogelijke reumatoïde artritis was dat er twee aspecten van de diagnose door elkaar liepen, namelijk: de ‘typisch-heid’ van het beeld en de kans dat de diagnost zijn mening in de toekomst zou moeten herzien. Het verdient aanbeveling deze twee aspecten zo goed mogelijk uit elkaar te houden. Een arts kan een atypisch beeld constateren, terwijl er toch slechts een kleine kans bestaat dat hij zijn oordeel nog zal moeten wijzigen. Het lijkt mij dat dit de voornaamste reden is waarom de aanduiding ongedifferentieerde poly-, oligo- of monoartritis de voorkeur heeft boven de aanduiding mogelijke of waarschijnlijke reumatoïde artritis. Ik vraag me af of Van Leeuwen en Van Rijswijk dit met mij eens kunnen zijn.

Groningen, maart 1990,

Hoewel wij het geheel met collega Flier eens kunnen zijn, dat er idealiter geen verschil zou mogen bestaan tussen diagnostische criteria en classificatiecriteria, is het voor een aantal aandoeningen noodzakelijk om voor elk van deze doeleinden aparte criteria te hanteren.

Het onderscheid tussen diagnostische criteria en classificatiecriteria kan het beste worden toegelicht aan de hand van de wijze waarop en het doel waarvoor deze criteria tot stand zijn gekomen. Classificatiecriteria worden opgesteld met behulp van analytische methoden, die erop gericht zijn om met een minimum aan variabelen, groepen van patiënten zo goed mogelijk te onderscheiden, c.q. overeenkomstige patiëntenpopulaties samen te stellen met als doel een vergelijking mogelijk te maken tussen groepen patiënten uit verschillende centra. Specificiteit is hiervoor belangrijker dan sensitiviteit. Classificatiecriteria leveren een ja/nee-antwoord op: een patiënt is wel of niet in te delen in een bepaalde groep. Dergelijke criteria zijn niet zonder meer geschikt voor de diagnosestelling in individuele gevallen. Hierbij is het van belang, dat in een zo vroeg mogelijke fase van de ziekte kan worden vastgesteld of de desbetreffende aandoening waarschijnlijk wel of waarschijnlijk niet aanwezig is. Het aantal hiervoor benodigde variabelen is in dit geval minder van belang. Sensitiviteit is hier belangrijker dan specificiteit. Reumatoïde artritis (RA) kent een breed klinisch spectrum, waarbij het met name in de vroege fase kan voorkomen, dat onvoldoende criteria aanwezig zijn om classificatie mogelijk te maken, terwijl er wel sprake is van afwijkingen die voldoende karakteristiek zijn voor RA. In het artikel wordt als voorbeeld genoemd de aanwezigheid van karakteristieke afwijkingen op de röntgenfoto van de voorvoeten. De in het kader van de klinische diagnostiek gehanteerde criteria zijn weliswaar niet zo scherp gedefinieerd als de classificatiecriteria, maar het gaat te ver om ze mysterieus te noemen. Veeleer zijn de diagnostische criteria, gebaseerd op klinische ervaring, een fenomeen, dat voor niet-ingewijden soms mysterieus aandoet. Als reactie op de punten 2 en 3 volgen hier wat nadere details uit het artikel van Arnett et al. (referentie 3 van ons artikel).

Het gegeven, dat de sensitiviteit en de specificiteit van de nieuwe ARA-criteria niet 100% bedragen, vloeit voort uit de wijze waarop ze tot stand zijn gekomen. Deze criteria zijn het resultaat van een analyse van de gegevens van twee groepen patiënten, die op aselecte wijze werden samengesteld uit de populaties van verschillende centra. Enerzijds een groep patiënten, bij wie door de desbetreffende reumatoloog de klinische diagnose RA was gesteld, onafhankelijk van classificatiecriteria, en anderzijds een controlegroep van patiënten bij wie een andere reumatologische diagnose was gesteld (non-RA-groep). Uit een reeks potentiële criteria zijn die criteria geselecteerd, waarmee de bovengenoemde groepen met een zo groot mogelijke nauwkeurigheid (sensitiviteit en specificiteit) in de juiste groep konden worden ingedeeld. Sensitiviteit en specificiteit zijn dus berekend op klinisch gestelde diagnosen RA of non-RA.

Bij het samenstellen van de RA- en non-RA-patiëntengroepen werd aan de desbetreffende clinicus ook gevraagd de mate van zekerheid van de diagnose aan te geven. Bij de patiënten, bij wie klinisch de diagnose RA was gesteld, maar die met behulp van de criteria geclassificeerd werden als non-RA, bleek in een groot aantal gevallen de klinische diagnose als weinig zeker te zijn aangegeven. Dit was het belangrijkste argument om de indeling mogelijk/waarschijnlijk (oude ARA-criteria) te laten vervallen en vormde een bevestiging van de algemene ervaring, dat veel van de patiënten met de aanvankelijke diagnose mogelijke/waarschijnlijke RA uiteindelijk een andere diagnose blijken te hebben.