Nieuwe bronchoscopische technieken om verschillende vormen van pneumonie te diagnostiseren

Nijmegen, oktober 1994,

In hun overzicht over nieuwe bronchoscopische technieken voor de diagnose van een (nosocomiale) pneumonie geven Boersma et al. duidelijk de problemen aan waarmee de intensivist geconfronteerd kan worden wanneer hij bij een beademde patiënt aan een pneumonie denkt (1994;2085-9). Standaardcriteria (koorts, leukocytose, purulent sputum en recente afwijkingen op de thoraxfoto), die voor een ‘community-acquired’ pneumonie een hoge sensitiviteit en specificiteit hebben, hebben een lage specificiteit voor de beademde patiënt (circa 50%). Bij de overige 50% van de beademde patiënten met een community-acquired pneumonie kunnen bij ongeveer 40% de symptomen door een andere infectie dan een pneumonie verklaard worden.

De auteurs propageren het gebruik van ‘protected specimen brush’ (PSB) en (of) (‘protected’) bronchoalveolaire lavage (BAL)-vloeistof voor de diagnostiek van een nosocomiale pneumonie bij een beademde patiënt, mede omdat de complicaties gering zijn. Papazian et al. toonden aan dat BAL door ernstig zieke patiënten meestal redelijk werd verdragen, maar dat de Pa en de Sa significant daalden en de shuntfractie significant toenam.1 Het is dan ook begrijpelijk dat in vele onderzoeken bij beademde patiënten, ernstig zieken (met een zeer lage Pa/Fi-ratio; Fi staat voor fractionele inspiratoire -concentratie), van het onderzoek worden uitgesloten.

Omdat het juist bij deze categorie patiënten van groot belang is de diagnose accuraat en snel te stellen, betreuren wij het dat de auteurs geen aandacht hebben besteed aan niet-bronchoscopische technieken om een pneumonie te diagnostiseren. In het door de auteurs geciteerde artikel van Torres et al. wordt de PSB vergeleken met de Metras-catheter (waarbij geen bronchoscoop noodzakelijk is).2 De sensitiviteit en de specificiteit komen voor beide technieken goed overeen. Pham et al. vergeleken de PSB met de ‘plugged telescoping catheter’.3 Ook in dit onderzoek wordt geen significant verschil in sensitiviteit en specificiteit tussen beide technieken gevonden en er werden geen bijwerkingen van de telescooptechniek gevonden. Het is eveneens mogelijk de protected brush als ‘blinde’ techniek (zonder bronchoscoop) uit te voeren.

Deze niet-bronchoscopische technieken zijn doorgaans eenvoudiger te verrichten, en stellen minder eisen aan de logistiek. Onzes inziens is er dan ook een belangrijke plaats voor de niet-bronchoscopische technieken in de diagnostiek van nosocomiale pneumonie bij beademde patiënten, met als voordeel dat ze bij een grotere groep patiënten uitvoerbaar zijn, minder complicaties hebben en qua voorspellende waarde niet onderdoen voor de bronchoscopische technieken.

Groningen, november 1994,

Wij onderschrijven de opvatting van Foudraine en Van Dalen dat het verstandig is om bij patiënten met hypoxemie bij optimale beademing en hoge fractionele inspiratoire zuurstofconcentratie (Fi) terughoudend te zijn met bronchoscopische diagnostiek, aangezien met name BAL leidt tot een verslechtering van de gaswisseling met desaturatie, ten gevolge van een (voorbijgaande) toename van de wanverhouding van ventilatie en perfusie. Overigens vormde in de door ons geciteerde onderzoeken, voor zover wij konden nagaan, een zeer lage Pa-Fi-ratio geen exclusiecriterium. Desaturatie treedt op aan het einde, vooral na het beëindigen van de bronchoscopie. In een ‘editorial’ van Hertz werd gesteld dat bronchoscopisch onderzoek bij beademde patiënten een te groot risico met zich brengt bij hemodynamische instabiliteit ondanks hoge doseringen inotropica, met een Pa < 8 kPa bij een Fi = 1,0, of bij aanwezigheid van bronchospasme.1 Een korte duur (5-7 min) van de bronchoscopie is vereist; de patiënt dient voldoende sedativa en eventueel een spierverslapper te krijgen. Een goede tube-connector is noodzakelijk om luchtlekkage, vooral bij (auto-)positieve eind-expiratoire druk, zoveel mogelijk te reduceren. Na afloop van de bronchoscopie dient de Fi op geleide van de zuurstofsaturatie langzaam verminderd te worden.

In ons artikel hebben wij ons bewust beperkt tot het bespreken van bronchoscopische technieken bij beademde patiënten met een longinfiltraat. De laatste jaren is een aantal publikaties verschenen over ‘blinde’, dat wil zeggen niet-bronchoscopische technieken om materiaal voor infectiediagnostiek uit de lagere luchtwegen te verkrijgen.2 De diagnostische opbrengst hiervan is vergelijkbaar met die van bronchoscopische PSB en BAL. Voorts bleek uit verscheidene onderzoeken dat de kwantitatieve bewerking van endotracheaal secreet, mits een grenswaarde van 106 kolonievormende eenheden&sol;ml wordt aangehouden, een goed diagnostisch resultaat geeft, dat vergelijkbaar is met dat van PSB en BAL.2

Sinds de eerste publikaties over PSB en BAL in de jaren tachtig heeft de bronchoscopie een belangrijke plaats verworven in de diagnostiek van nosocomiale pneumonie, vooral in onderzoeksverband. Het is opmerkelijk dat bij onderzoeken met niet-bronchoscopische technieken, de PSB en (of) de BAL als standaard werden genomen. De consensus is evenwel dat alleen histopathologisch onderzoek als gouden standaard kan worden aangemerkt.3 In de praktische benadering van de beademde patiënt bij wie op klinische gronden een pneumonie vermoed wordt, is het van groot belang zich te realiseren dat veel patiënten geen pneumonie, maar een infectieus focus elders, of een heel andere aandoening blijken te hebben. Juist in het kader van de differentiële diagnostiek heeft bronchoscopie daarbij onzes inziens een meerwaarde ten opzichte van blinde technieken. Purulent secreet uit het ostium van het segment waar een infiltraat op de foto zichtbaar is, bleek een hoge voorspellende waarde voor de aanwezigheid van pneumonie te hebben,4 terwijl alveolaire bloeding als substraat voor een infiltraat bij bronchoscopie herkend kan worden. Bij het ontbreken van deze zichtbare aanwijzingen kan bronchoscopie nuttig zijn om op basis van transbronchiale biopten andere aandoeningen zoals tumoren of immunologische aandoeningen (‘bronchiolitis obliterans organizing pneumonia’ (BOOP), vasculitis) te diagnostiseren.

Wij zouden op grond van deze overwegingen er niet zonder meer voor willen pleiten om bij beademde patiënten met longinfiltraten direct routinematig bronchoscopisch onderzoek te verrichten, maar deze techniek(en) in te zetten als analyse van endobronchiaal secreet (kwantitatieve kweek) geen conclusies toelaat.