Niet-natuurlijk overlijden door kindermishandeling; gerechtelijke secties 1996-2009

Inleiding

In Nederland worden naar schatting > 100.000 minderjarigen per jaar het slachtoffer van kindermishandeling.1,2 Voor het begrip ‘kindermishandeling’ worden in de literatuur meerdere definities gehanteerd (tabel 1). Zo hebben IJzendoorn et al. met het oog op vergelijking van data, gekozen voor de definitie kindermishandeling overeenkomstig de Amerikaanse richtlijnen.1 Ten aanzien van het aantal fatale gevallen van kindermishandeling in Nederland, zijn in de literatuur schattingen voorhanden (Centraal Bureau voor de Statistiek: doodsoorzaken: http://statline.cbs.nl/statweb/).5,6 De meest geciteerde betreft de studie van Kuyvenhoven et al., gepubliceerd in het Tijdschrift, die is gebaseerd op uitkomsten van een retrospectieve enquệte onder huisartsen en kinderartsen naar vermoedens van niet-natuurlijk overlijden bij minderjarigen in 1996.6 In deze studie, met 83% respons, zijn 33 gevallen van vermoedelijk fataal verlopen kindermishandeling vermeld, uitgaande van 17% non-respons gecorrigeerd tot maximaal 40 gevallen, bij een totaal van 3.502.454 minderjarigen in Nederland. Een opmerking hierbij is dat in deze groep niet zijn meegenomen de fatale gevallen van kindermishandeling, waarbij objectieve verschijnselen van kindermishandeling ontbraken en die derhalve uitgeboekt zijn in de categorie ‘onverklaard overlijden’, terwijl in feite sprake was van fatale kindermishandeling. Deze gevallen maken onderdeel uit van de circa 150-200 onverklaarde overlijdensgevallen onder minderjarigen in Nederland volgens de schatting van De Bruin et al.7

Van de Bureaus Vertrouwensartsen en het Centraal Bureau voor Statistiek waren geen cijfers van vermoedelijk fatale gevallen van kindermishandeling in 1996 voorhanden. Het aantal vermoede gevallen van fatale kindermishandeling in de kuyvenhovenstudie (1,14 gevallen per 100.000 jeugdigen en 4,13 gevallen per 100.000 kinderen van 0-2 jaar) komt overeen met de minimumschattingen voor het aantal overleden kinderen en jeugdigen door mishandeling in de Verenigde Staten (4-11 gevallen per 100.000).8,9 De Nederlandse schattingen zijn ook laag vergeleken bij andere Europese landen, maar moeilijk te vergelijken, veelal omdat bijvoorbeeld niet dezelfde definities voor kindermishandeling zijn gehanteerd en omdat ook mogelijke determinanten een gunstiger beeld laten zien in de Verenigde Staten.8,9

Er is vooralsnog in de literatuur geen analyse voorhanden van het aantal gevallen van fatale kindermishandeling in Nederland waarbij een gerechtelijke sectie was verricht. In dit artikel geven wij de resultaten van een analyse van de populatie minderjarigen die in de periode 1 januari 1996-31 december 2009 aangeboden werd voor een gerechtelijke sectie bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en haar voorloper, het Laboratorium voor Gerechtelijke Pathologie (LGP). Dit onderzoek had als doel het aantal overlijdensgevallen door kindermishandeling, gebaseerd op gerechtelijke sectie, te objectiveren en ze, voor het jaar 1996, te vergelijken met de kuyvenhovenstudie.

Data en methode

Minderjarigheid Deze studie betrof een retrospectieve dossieranalyse van alle minderjarigen op wie gerechtelijke sectie was verricht in het NFI (2000-2009) en het LGP (1996-1999). Bij de definiëring van minderjarigheid gingen wij uit van de wettelijke bovengrens van 18 jaar (Burgerlijk Wetboek. Boek 1. Personen- en familierecht, art. 233). Omdat in deze wet geen leeftijdsondergrens wordt gehanteerd, werd de ondergrens van 24 weken zwangerschapsduur volgens de Wet op de Lijkbezorging (art. 2) gehanteerd. Bij al deze minderjarigen werd door de Officier van Justitie een gerechtelijke sectie gelast omdat de schouwende arts niet overtuigd was van een natuurlijk overlijden (Wet op de Lijkbezorging, art. 7).

Data Van alle zaken werden de oorzaak, toedracht en aard van het overlijden (respectievelijk ‘cause, mechanism and manner of death’) geïnventariseerd (definities, zie tabel 1). Van de niet-natuurlijke overlijdensgevallen werd de leeftijd bij overlijden bepaald. Vervolgens werden alle gevallen getoetst aan de definitie van kindermishandeling volgens de nieuwe Wet op de Jeugdzorg die op 1 januari 2005 in werking is getreden (definitie, zie tabel 1). Er werd gekozen voor deze definitie omdat die gangbaar is, de spil vormt in de juridische aanpak van kindermishandeling in Nederland en gerelateerd kan worden aan de KNMG-meldcode, hetgeen de mogelijkheid biedt tot eventuele vergelijkende analyses in de toekomst.

Code ‘kindermishandeling’ De code ‘kindermishandeling’ werd toegekend bij overlijden direct of indirect als gevolg van kindermishandeling. Een voorbeeld van indirect overlijden ten gevolge van kindermishandeling betreft een minderjarige die na mishandeling wordt opgenomen in het ziekenhuis en dagen later overlijdt ten gevolge van een longontsteking veroorzaakt door een ziekenhuisbacterie. In strikte zin is de doodsoorzaak de longontsteking, maar indirect is deze wel gerelateerd aan de mishandeling.

In die gevallen waarbij de in eerste instantie bekende oorzaak en toedracht niet bewijzend waren voor kindermishandeling, maar wel een vermoeden van kindermishandeling rechtvaardigden, werd op grond van uitkomsten bij nader onderzoek (telefonische navraag bij het onderzoeksteam van politie/justitie of bestuderen van uitkomsten van rechtspraak), alsnog besloten de codering ‘kindermishandeling’ al dan niet toe te kennen. Bijvoorbeeld een peuter die overleed aan de verwikkelingen van een snoerspoor om de hals, waarbij in eerste instantie niet gedifferentieerd kon worden tussen accidentele of niet-accidentele strangulatie. Nader onderzoek wees uit dat het ongeval zich tijdens het spelen had voorgedaan. Deze casus werd niet gecodeerd als kindermishandeling. Indien er sprake zou zijn geweest van opzettelijk ligeren door een ander persoon, zou daarentegen juist wel de codering ‘kindermishandeling’ worden toegekend.

In de categorie ‘overleden weggelegde baby’s’, al dan niet te vondeling gelegd, werd beoordeeld of de kinderen post partum geleefd hadden, en als dat het geval was, werd de doodsoorzaak in kaart gebracht, met inachtneming van de toedracht en de aard van het overlijden.

De combinatie van deze uitkomsten resulteerde in 3 categorieën van niet-natuurlijk overlijden (tabel 2), die op basis van nationaal en internationaal gehanteerde definities werden weergegeven in 5 leeftijdscategorieën (tabel 3).

Analyse De data van het jaar 1996 van het LPG werden ter vergelijking voor zover mogelijk conform de kuyvenhovenstudie geanalyseerd. Wij leggen de nadruk op ‘voor zover mogelijk’, omdat in de kuyvenhovenstudie de definitie van ‘mishandeling’ aan de respondenten werd overgelaten, in tegenstelling tot onze huidige studie waarin steeds dezelfde definitie werd gehanteerd. Alle data werden verzameld in een databestand van Microsoft Office Excel 2003 en verwerkt in absolute aantallen en percentages.

Resultaten

In de periode 1 januari 1996 tot en met 31 december 2009 werden 688 gerechtelijke secties op minderjarigen verricht, waarvan 20% (140/688) natuurlijk, 65% (445/688) niet-natuurlijk en 15% (103/688), ook na sectie-uitkomsten, onverklaard waren overleden.8 Bij niet-natuurlijk overlijden is sprake van direct of indirect gevolg van letsels en/of weefselschade, zoals weergegeven per toedrachtscategorie in tabel 4.

Van de niet-natuurlijke overlijdensgevallen (n = 445) was bij 29% (n = 130/445) sprake van niet-natuurlijk accidenteel overlijden (n = 130) en bij 71% (315/445) niet-natuurlijk niet-accidenteel overlijden (zie tabel 3). Volgens de definitie kindermishandeling was 54% (n = 239/445) direct of indirect overleden als gevolg van kindermishandeling, 46% (n = 204/445) door bewezen kindermishandeling en 8% (n = 35/445) zeer waarschijnlijk door kindermishandeling. Dit komt overeen met een jaarlijks gemiddelde van 15 ‘zekere’ en 2 ‘zeer waarschijnlijke’ gevallen van fatale kindermishandeling, dus respectievelijk 30% en 5% van de in totaal gemiddeld 49 secties die jaarlijks op minderjarigen was verricht.

Bij 17% (n = 76/445) was sprake van niet-natuurlijk niet-accidenteel overlijden door andere vormen van geweld, zoals geweld tussen minderjarigen onderling, doodgebeten door een hond en suïcide. Het merendeel van overlijden door kindermishandeling (36%; n = 87) deed zich voor in de leeftijdscategorie 8 dagen tot en met 2 jaar.

Onder de in totaal 445 niet-natuurlijke overlijdensgevallen, behoorden 57 weggelegde pasgeborenen, al dan niet te vondeling gelegd, overeenkomend met 8% van alle minderjarigen die in de onderzoeksperiode voor een gerechtelijke sectie waren aangeboden, dus gemiddeld 4 gevallen per jaar. Bij 22/57 was zeker sprake van een niet-natuurlijk overlijden, terwijl bij 35/57 bij sectie geen overlijdensoorzaak kon worden vastgesteld vanwege verregaande postmortale veranderingen. Echter was bij dezen wel een sterk vermoeden van niet-natuurlijk overlijden gerechtvaardigd op grond van de context van de vinding.

Vergelijking met de data van Kuyvenhoven et al. Bij vergelijking van de NFI-data uit 1996 met de kuyvenhovenstudie werd een aantal opvallende verschillen gevonden. 18 NFI-casussen – dat zijn dus casussen waarbij geen verklaring van natuurlijke dood was afgegeven – bleken niet vertegenwoordigd te zijn in de kuyvenhovenstudie (tabel 5). Op basis van de vermoedelijke doodsoorzaak, bleken 17 NFI-casussen (8 steek-/snijzaken, 1 schotzaak en 8 weggelegde baby’s), waarvan 13 kindermishandeling-gerelateerd, niet vertegenwoordigd in de kuyvenhovenstudie (tabel 6). Volgens NFI- data waren in 1996 23 minderjarigen overleden ten gevolge van kindermishandeling en was dus 57% (n = 13/23) van de daadwerkelijke gevallen van fatale kindermishandeling niet vertegenwoordigd in de kuyvenhovenstudie.

Voorts bleek 1 minderjarige in de leeftijdscategorie 3-5 jaar uit de kuyvenhovenstudie, voor wie geen natuurlijk overlijden was afgegeven, niet aangeboden te zijn voor gerechtelijke sectie in het NFI.

Beschouwing

Vooralsnog is in de beschikbare literatuur slechts een schatting van het aantal fatale gevallen van kindermishandeling in Nederland voorhanden, zoals voor het jaar 1996 weergegeven in de studie van Kuyvenhoven et al.6 Ervan uitgaand dat bij fatale gevallen van gesignaleerde kindermishandeling geen verklaring van natuurlijk overlijden wordt afgegeven en een gerechtelijke procedure wordt gevolgd, is analyse van gerechtelijke secties een representatieve databron om mede inzicht te krijgen in het aantal overleden minderjarigen ten gevolge van kindermishandeling. Aangezien gerechtelijke secties in Nederland vooralsnog alleen in het NFI worden verricht, zijn de uitkomsten bovendien representatief voor heel Nederland.

Uit onze analyse blijkt dat jaarlijks van de 49 minderjarigen op wie gerechtelijke sectie was verricht, 15 (30%) overleden waren als gevolg van bewezen kindermishandeling en 2 (5%) zeer waarschijnlijk als gevolg van kindermishandeling. Ondanks dit hoge percentage van 35% is waarschijnlijk sprake van onderrapportage van kindermishandeling-gerelateerd overlijden. Daarvoor zijn meerdere oorzaken aanwijsbaar.

Onderrapportage van kindermishandeling-gerelateerd overlijden De eerste oorzaak is dat het onverklaard overlijden in feite een geval van fatale kindermishandeling is, maar waarbij geen objectiveerbare verschijnselen daarvan traceerbaar zijn. De tweede oorzaak betreft het gebrek aan kennis en ervaring onder artsen die het onderzoek ante mortem en post mortem op minderjarigen verrichten, waardoor aspecten van kindermishandeling niet worden herkend en ten onrechte natuurlijk overlijden wordt opgetekend. Een voorbeeld van laatstgenoemde betreft het ‘uitgesteld’ overlijden van een minderjarige die initieel toegebracht schedelhersenletsel met ernstige restschade heeft opgelopen en later als verwikkeling van die schade een fatale longontsteking ontwikkelt. Deze casus betreft een niet-natuurlijk overlijdensgeval en juist geen natuurlijk overlijden.

Discrepanties is 1996 Van de fatale gevallen van kindermishandeling op wie gerechtelijke sectie was verricht in 1996, was een hoog percentage (57%) niet vertegenwoordigd in de kuyvenhovenstudie. Dit kan goed worden verklaard door de verschillen in ‘instroom’ van de casuïstiek: bij het NFI verloopt die via gemeentelijke lijkschouwers en in de kuyvenhovenstudie juist via huisartsen en kinderartsen. De ene casus die niet in Nederland voor gerechtelijke sectie was aangemeld, terwijl er geen verklaring van natuurlijke dood was afgegeven, was mogelijk in het buitenland of helemaal niet voor gerechtelijke sectie aangeboden. Het laatstgenoemde zou zorgwekkend zijn.

Daarnaast bleek dat in de kuyvenhovenstudie bij 6 gevallen (na correctie voor nonrespons: 7 gevallen) twijfel bestond over de doodsoorzaak, terwijl toch een verklaring van natuurlijk overlijden was afgegeven. Ongeacht de motivatie van de betreffende artsen is hierbij sprake van valsheid in geschrifte, hetgeen strafbaar is gesteld in het Wetboek van Strafrecht, artikel 288, lid 1. Volgens Kuyvenhoven et al. zouden alleen deze 7 gevallen als onderrapportage kunnen worden aangemerkt,6 echter strikt genomen zou dat alleen kunnen indien zekerheid bestaat omtrent de kennis en de vaardigheden van de artsen die het overlijden moeten duiden en indien er inzicht is in de aantallen overlijdensgevallen, beoordeeld door bijvoorbeeld forensisch artsen, en over het al dan niet bewust onderrapporteren.

Verdere vergelijking tussen de NFI data en de kuyvenhovenstudie op basis van de oorzaak, toedracht en aard van overlijden, bleek moeizaam (zie tabel 5 en 6), onder andere door verschillen in hantering van begrippen, zoals de definiëring van kindermishandeling, die in de kuyvenhovenstudie werd overgelaten aan de respondenten, terwijl die in onze analyse eenduidig was. Voorts is in de kuyvenhovenstudie bijvoorbeeld de categorie ‘ziekte/intoxicatie door medicijnen’ en ‘ongeluk in en rond het huis’ gehanteerd, hetgeen op zich nog niet differentieert tussen natuurlijk- en niet-natuurlijk overlijden.

Conclusie

Deze studie is de eerste in de literatuur die het aantal fatale gevallen van kindermishandeling, vastgesteld bij en na gerechtelijke sectie, weergeeft. Ondanks dat zowel deze studie als de studie van Kuyvenhoven et al. zeer waarschijnlijk een onderrapportage weergeven,6 leveren beide een evidente bijdrage aan het inzichtelijk maken van het aantal fatale kindermishandelingsgevallen in Nederland. De Nederlandse cijfers van fatale kindermishandeling zijn lager dan die in andere Europese landen en Amerika, maar elk kind dat overlijdt ten gevolge van mishandeling is er natuurlijk één teveel. Bijscholing van hulpverleners, verbetering van documentatie en coördinatie van kindermishandelingsgevallen kunnen een bijdrage leveren aan vermindering van het aantal fatale gevallen van kindermishandeling in Nederland.

Leerpunten

• Het geschatte aantal gevallen van fatale kindermishandeling in Nederland is laag in vergelijking met andere Europese landen en Amerika.

• Deze studie geeft een overzicht van het aantal fatale gevallen van kindermishandeling op wie gerechtelijke sectie was verricht.

• De analyse van Kuyvenhoven et al. voor 1996 (een vragenlijstonderzoek onder huisartsen en kinderartsen) levert grote verschillen op in vergelijking met de gerechtelijke secties voor hetzelfde jaar.6 Volgens de data van de gerechtelijke secties waren in 1996 23 minderjarigen overleden ten gevolge van kindermishandeling; 13 van dezen (57%) waren niet vertegenwoordigd in de kuyvenhovenstudie.

• De oorzaak was waarschijnlijk enerzijds een andere instroom en anderzijds een gebrek aan kennis en ervaring onder huisartsen en kinderartsen die het onderzoek ante mortem en post mortem op minderjarigen verrichten, waardoor aspecten van kindermishandeling niet worden herkend en ten onrechte natuurlijk overlijden wordt opgetekend.