Niet alles wat kan moet kunnen

Dat dacht ik toen ik de lezenswaardige bijdrage van collega Van den Hanenberg (A7381) in dit nummer van het tijdschrift zag. De transkatheter-aortaklepvervanging is een prachtig alternatief voor patiënten met een ernstige aortaklepstenose voor wie de conventionele hartchirurgie een te hoog risico heeft. Dat is grote vooruitgang maar leidt ook tot moeilijke keuzes en totaal misplaatste behandelingen die technisch perfect zijn maar voor de patiënt niet de gewenste gezondheidswinst opleveren. Dat kun je heel goed van tevoren zien aankomen. Kwetsbare ouderen hebben een ruim 4 keer zo grote kans om te overlijden bij een niet-invasieve klepvervanging. Nu is die sterftekans gemiddeld al zo’n 20%; dan heb je eigenlijk geen ingewikkelde voorspelmodellen meer nodig om tot de conclusie te komen dat ‘afblijven’ de beste keuze is.

Bij veel ingrepen, ook in de conventionele hartchirurgie, biedt een hoog operatierisico een goede barrière voor ondoordachte ingrepen bij fragiele ouderen. Geen enkele chirurg wil te vaak met de dood op tafel geconfronteerd worden. Van den Hanenberg en collega’s wijzen er terecht op dat de Euroscore, een redelijke goede score om het operatierisico te voorspellen, helemaal niet voor deze kwetsbare patiënten ontwikkeld is. Bovendien is operatiesterfte bij kwetsbare ouderen helemaal geen goede uitkomstmaat. Uit een recente publicatie in Circulation blijkt dat een derde van de 2137 patiënten die een non-invasieve klepvervanging ondergingen na 6 maanden dood is of een zeer slechte kwaliteit van leven heeft. De vraagt rijst of de selectie van patiënten voor deze ingrepen niet anders moet. Kwaliteit van leven, de ‘Mini-mental state examination’ en knijpkracht behoren nu eenmaal niet tot het vertrouwde instrumentarium van de cardioloog en dat zijn bij uitstek de predictoren die de afloop bepalen. Tot nu toe spelen deze factoren een ondergeschikte rol en ligt nog steeds de nadruk op de techniek. Ook bij de conventionele hartchirurgie is bij 80-plussers de operatiesterfte indrukwekkend laag. Maar zijn ze er wat mee opgeschoten? Bij 60% van hen was de kwaliteit van leven slechter dan voor de operatie.

De niet-invasieve klepvervanging is een prachtig staaltje van techniek maar laten we de resultaten niet overdrijven en ons realiseren dat marketing bij de berichtgeving over dit soort technieken een onaangenaam grote rol speelt. Ook in 2014 mogen onderzoekers en dokters die profijt hebben van de verkoop van die producten gewoon in gezaghebbende tijdschriften over diezelfde producten schrijven. Gelukkig hebben we geriaters en specialisten ouderengeneeskunde die de kwetsbaarheid van ouderen heel goed kunnen bepalen en niet aan het geldinfuus van de industrie hangen. Laten we hen bij beslissingen over non-invasieve en invasieve chirurgie bij de ouderen een hoofdrol geven.