Nierarteriestenose: gooi de stent niet zomaar opzij

Elders in dit tijdschrift worden de ziektegeschiedenissen beschreven van 3 patiënten bij wie met goed resultaat een stent in een vernauwde nierarterie werd geplaatst.1 De indicatie voor het plaatsen van een stent wordt bij patiënten met een atherosclerotische nierarteriestenose nog maar weinig gesteld. Er lijkt hierbij sprake van enig fatalisme, maar dat is wel eens anders geweest.

Theorie versus praktijk

De aanwezigheid van een hoge bloeddruk en een nierarteriestenose betekende veelal een snelle indicatie voor een stentplaatsing. De onderbouwing daarvoor werd gevonden in de pathofysiologische mechanismen die al 70 jaar geleden waren ontrafeld. Hierbij werd aangetoond dat een stenose in een nierarterie leidt tot bloeddrukverhoging, met op termijn ook afname van de nierfunctie. Deze bewijsvoering was voldoende om op ruime schaal invasieve therapie te verrichten.

Toch was er wel het idee dat onderzoek nodig was om een afdoende antwoord te krijgen op de vraag of patiënten ook daadwerkelijk beter worden van deze behandelingen. Daalt de bloeddruk, verbetert de nierfunctie, zijn er minder cardiovasculaire complicaties? Veel goed onderzoek was er niet en in afwachting daarvan werd lange tijd vertrouwd op de theorie.

Maar praktijk en theorie liggen soms ver uit elkaar. Pas in de afgelopen jaren werden gerandomiseerde studies naar de effecten van stentplaatsing gepubliceerd, maar deze toonden niet het verwachte ondubbelzinnige voordeel hiervan aan, voor de bloeddruk noch voor de nierfunctie.2,3 Uit meta-analyses kwam toch nog een niet helemaal te verwaarlozen effect op de bloeddruk.4 Als geheel vielen de resultaten van die studies echter zeer tegen en het gevolg was dat de invasieve behandeling van een nierarteriestenose goeddeels werd verlaten.

Kritiek op verrichte studies

Maar wat had men dan verwacht? Volgens experts waren de studies niet goed van opzet en uitvoering en geven ze daarom nog steeds geen afdoende antwoord op de vraag of de patiënt nu wel of niet beter wordt van invasieve behandeling.5,6 Als technische tekortkomingen worden de uitvoering van de stentplaatsing genoemd en de ervaring van de onderzoeksgroepen daarmee. Daarnaast wordt aangevoerd dat de patiënten uit de stentgroepen en de medicamenteuze groepen niet goed geselecteerd waren en daarom niet goed vergelijkbaar zijn.6 Een andere, meer theoretische overweging is dat er wel een effect van de stentplaatsing is op de functie van de aangedane nier, maar dat dat niet wordt geregistreerd omdat de contralaterale nier na behandeling een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) toont. In dierexperimenteel onderzoek werd de laatste opvatting bevestigd,7 zodat deze dus niet alleen theorie is.

Wat in de discussies vaak terugkomt, is dat de stenosen in de genoemde studies niet ernstig genoeg waren en dat er pathofysiologisch gesproken niet veel valt te verwachten van het herstel van de doorgankelijkheid van een nierarterie. Degenen die dit punt steeds aanhalen hebben een grote studie opgezet naar de effecten van stentplaatsing op bloeddruk en nierfunctie bij patiënten met ernstige atherosclerotische nierarteriestenosen.6

Stentplaatsing juist bij kleinere stenose

De idee echter dat alleen een stenose waarbij meer dan 70% van het lumen is afgesloten de pathofysiologische veranderingen kan veroorzaken die leiden tot hoge bloeddruk en nierfunctiestoornissen en dat deze stenose pas dan behandeld moet worden, is misschien niet correct. Het omgekeerde is wellicht eerder het geval. Er worden namelijk te veel patiënten behandeld bij wie de afwijkingen misschien juist al te ver zijn voortgeschreden om nog te worden gestopt of verminderd door verbetering van de doorgankelijkheid van de arteriën.

Wellicht dienen de opvattingen te worden aangepast aan de praktijk en moeten patiënten met een stenose waarbij het lumen met meer dan 70% is afgenomen (radiologisch bepaald) juist niet worden behandeld. Patiënten met een stenose < 50-70% en een niet te ernstig gestoorde nierfunctie daarentegen moeten bij voorkeur wel behandeld worden. Argumenten hiervoor zijn ten eerste dat patiënten met een stenose < 50% een duidelijk verhoogd risico hebben op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit vergeleken met patiënten met hypertensie maar zonder nierarteriestenose.8 Al bij vernauwingen van 30% wordt een drukgradiënt gemeten en zijn er functionele veranderingen in het achterliggende niervaatbed.9

Ten tweede veroorzaakt een stenose op basis van atherosclerose veel meer schade in de achterliggende nier dan een niet-atherosclerotische stenose. De atherosclerotische stenose, ook die van < 50%, is eveneens zelf de oorzaak van de schade in de nier.10 Uit experimenteel onderzoek blijkt dat atherosclerotische stenosen < 50% een reeks van schadelijke effecten veroorzaken in de achterliggende nier. Daarbij komen allerlei vasoactieve stoffen en stoffen die het endotheel beschadigen, atherosclerose bevorderen en het renine-angiotensine-aldosteronsysteem stimuleren vrij.10 Deze effecten zijn onafhankelijk van de veroorzaakte verhoging van de bloeddruk.

Een derde argument is dat activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem op zich ook een belangrijke factor is bij de ontwikkeling van cardiovasculaire complicaties.

Ten vierde blijken veel afwijken in het nierparenchym die aan hypertensie worden toegeschreven bij histologisch onderzoek te worden veroorzaakt door atherosclerotische afwijkingen in de nierarteriën en niet primair door de hypertensie.11 Als de stenosen en de nierafwijkingen te ver zijn voortgeschreden, kan behandeling van de stenose geen evidente verbetering meer bewerkstelligen omdat de nierschade grotendeels onomkeerbaar is.

Conclusie

Het adagium dat het plaatsen van een stent alleen zinvol is bij een atherosclerotische nierarteriestenose > 70%, staat om meerdere redenen ter discussie. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of stentplaatsing bij patiënten met een stenose van minder dan 50-70% zonder een ernstig gestoorde nierfunctie juist wel effectief is in het verlagen van de bloeddruk en het behouden van de nierfunctie.