Neurose of psychose: een formeel onderscheid van praktisch belang

Poortugaal, oktober 1989,

De zeer waardevolle klinische les van collegae Broekman en Kooiman betreffende het onderscheid tussen neurose en psychose gaat uit van de problematiek van niet goed gediagnostiseerde psychotische verschijnselen (1989;1865-7).

De psychiatrische kennis van de behandelaars van beide patiënten lijkt vooral in de diagnostiek te kort geschoten te hebben.

De diagnostiek binnen het specialisme psychiatrie is de laatste jaren sterk geoperationaliseerd, door met name het verschijnen van de DSM-classificaties. In de laatste versie hiervan, de DSM-III-R welke wereldwijd als standaard is geaccepteerd, is het begrip neurose niet meer opgenomen. Reden hiervan is de onzuiverheid in de omschrijving van deze ‘aandoening’, niet alleen tussen verschillende leerscholen, maar ook zelfs hierbinnen. Het woord neurose omvat een breed spectrum van aandoeningen en heeft onvoldoende precisie.1

Het komt mij voor dat een dergelijke controversiële, sterk school-afhankelijke, term als neurose binnen de geneeskunde niet meer gebruikt zou moeten worden. Indien men meent dit toch te moeten, zou op zijn minst steeds de definitie gegeven moeten worden van dit begrip, iets wat ik node gemist heb in deze klinische les.

's-Gravenhage, oktober 1989,

Evenals voor het begrip psychose werd voor het begrip neurose geen algemene definitie gegeven. Blijkbaar geeft het één aanleiding tot discussie en het ander niet.

Kennis is niet eenvormig van aard. Een deel van de kennis kan worden beschouwd als berustend op de directe observatie. Deze kennis bestaat uit begrippen die worden geformuleerd in voornamelijk beschrijvende termen. Daarnaast kan er kennis van een hoger abstractieniveau worden onderscheiden. Deze is meer interpreterend van aard en maakt gebruik van begrippen die behalve van de directe observatie, afgeleid zijn van een theorie. En uiteraard: over theorieën wordt gediscussieerd.1

De DSM-III-R is een classificatiesysteem. Alleen die psychiatrische stoornissen waarbij geen of weinig discussie bestaat over etiologische of pathogenetische factoren, krijgen in de DSM-III-R een verklarende definitie. Dit betreft met name de psycho-organische stoornissen en de aanpassingsstoornissen. De andere psychiatrische stoornissen hebben slechts een beschrijvende definitie gekregen. Deze opzet heeft als expliciet doel het classificatiesysteem bruikbaar te laten zijn voor zoveel mogelijk theoretische richtingen. Het begrip neurose is een begrip van een hoger abstractieniveau. Het impliceert etiologische en pathogenetische overwegingen en die zijn theorie-afhankelijk. Anders dan collega Colon suggereert, is het om deze reden dat het begrip neurose in de DSM-III-R niet wordt gebruikt. En, zoals de samenstellers van de DSM-III-R eveneens in hun inleiding vermelden, dat betekent niet dat dergelijke theoretische benaderingen in een andere context dan classificatie, bijvoorbeeld behandeling, niet zinvol zouden zijn.2

In tegenstelling tot collega Colon zijn wij niet van mening dat het begrip neurose geweerd moet worden uit de wetenschappelijke en klinische geneeskunde. Classificeren is niet hetzelfde als diagnostiseren. Bij een diagnose hoort in de eerste plaats een beschrijving, bijvoorbeeld in de classificatietermen van de DSM-III-R. In de tweede plaats omvat een diagnose ook overwegingen betreffende de etiologie en pathogenese. En daarbij kan het begrip neurose een plaats hebben, ondanks dat er in de theorievorming diverse definities voor worden gehanteerd. In het verlengde hiervan zijn wij er niet zeker van dat de eerdere behandelaars juist in hun psychiatrische kennis te kort zijn geschoten. Wellicht veronachtzaamden zij dat de ons beschikbare (psychiatrische) kennis verschillende abstractieniveaus kent die in een bepaalde verhouding met elkaar staan.1 En faalden zij daardoor in hun diagnostiek. Je moet het één doen en het ander niet laten. En wel in de goede volgorde. Dat is waar het in deze klinische les om gaat.