Neonataal abstinentiesyndroom door kratom

Het neonatale abstinentiesyndroom wordt meestal gezien bij neonaten die in de baarmoeder zijn blootgesteld aan opiaten. Dit syndroom kan echter ook ontstaan door maternaal gebruik van kratom, een opioïdachtig kruidenpreparaat. Wij beschrijven het klinisch beeld en de behandeling van een pasgeborene na in-uteroblootstelling aan kratom.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een aterme neonaat met symptomen van motorische onrust, tachypneu en ongemak, werd opgenomen in ons ziekenhuis. Het kind was geboren na een zwangerschapsduur van 40 weken; de bevalling verliep zonder complicaties. Op 1, 5 en 10 minuten na de geboorte was een apgarscore van 9 gemeten (referentiewaarden: 7-10). Het geboortegewicht was 3265 gram. De dag na de bevalling kwam de moeder met haar pasgeboren kind bij de Spoedeisende Hulp (SEH).

Wij zagen een neonaat met een hartfrequentie van 140-150 per minuut (referentiewaarden: 90-160), een verhoogde ademfrequentie van 70-90 per minuut (referentiewaarden: 30-45), een zuurstofsaturatie van 100% en een temperatuur van 37,5 °C (referentiewaarde 36,5-37,5). De neonaat werd opgenomen op de afdeling Neonatologie ter observatie.

Wij vroegen naar de medische voorgeschiedenis van de moeder. Er bleek bij haar eerder ‘attention deficit hyperactivity disorder’ (ADHD) en een depressie te zijn vastgesteld; zij kreeg geen medicatie vanwege deze diagnoses. De moeder gebruikte zo nodig salbutamol als inhalatiemedicatie. Zij zei geen drugs of alcohol te hebben gebruikt tijdens de zwangerschap. Bij navraag naar zelfzorgmiddelen meldde de moeder dat zij tijdens de zwangerschap het kruidenpreparaat kratom (Mitragyna Speciosa) had gebruikt als kalmeringsmiddel. De moeder kocht kratompoeder online en gebruikte gedurende de zwangerschap per dag 2 tot 4 theelepels van het poeder in een onbekende concentratie. De moeder had vroeg in de zwangerschap met het kratomgebruik willen stoppen. Dit was haar echter niet gelukt vanwege ontwenningsverschijnselen in de vorm van rusteloosheid.

Wij onderzochten een urinemonster van de neonaat op de aanwezigheid van verboden middelen. De screening was negatief voor de aanwezigheid van cocaïnemetabolieten, cannabinoïden, opiaten, amfetamine en benzodiazepines. Bij opname op de afdeling Neonatologie bleef de neonaat hevig huilen en was het kind motorisch onrustig en tachypnoïsch. Op basis van deze symptomen en het maternaal kratomgebruik was onze werkdiagnose ‘neonataal abstinentiesyndroom’ (NAS).2

We monitorden de symptomen van NAS aan de hand van de finneganscore. De finneganscore van de neonaat varieerde tussen de 6 en 12 gedurende de opname (figuur). Wij behandelden de neonaat conform het regionale protocol met fenobarbitaldrank FNA met acetam (4 mg/ml) per os.4 Na een oplaaddosering van 10 mg/kg gaven wij het middel in een onderhoudsdosering van 8 mg/kg/dag. Op de eerste opnamedag konden we op geleide van de finneganscore de dosering verlagen naar 5mg/kg/dag (tabel). Tijdens de opname kreeg de neonaat kunstvoeding vanwege de mogelijkheid dat kratom overgaat in moedermelk. De neonaat reageerde goed op de fenobarbitaltherapie. Op dag 6 van de opname was de finneganscore 0 (zie figuur). Daarom stopten we de fenobarbital. De volgende dag kon de neonaat naar huis worden ontslagen, zonder verdere behandeling. Na ontslag stopte de moeder het kratomgebruik met succes en kon zij met borstvoeding beginnen.

Figuur

Finneganscore en fenobarbitaldosering gedurende de opname

Tabel

Behandeling met fenobarbitaldrank bij neonataal abstinentiesyndroom2,4

Beschouwing

Kratom (Mitragyna speciosa) is een kruidenpreparaat dat zonder recept verkrijgbaar is. Het wordt online aangeboden als een alternatief voor conventionele geneesmiddelen bij pijnbehandeling, depressie en angst.5 Het is beschikbaar in verschillende formuleringen, waaronder capsules, poeders en vloeistof. De werkzame stof mitragynine is een volledige opioïdagonist.6,7

Volgens gegevens van het Trimbos-instituut neemt de populariteit van kruidenpreparaten als kratom in Nederland toe.8 Het middel wordt ten onrechte aangemerkt als een veilig alternatief voor conventionele opioïden bij de behandeling van (chronische) pijn.9

Doordat kruidenpreparaten als kratom zonder recept worden verstrekt, worden ze niet altijd opgenomen in het actueel medicatie overzicht (AMO) van de patiënt. Het is daarom belangrijk om het gebruik van alternatieve geneesmiddelen door de moeder grondig te verifiëren, tijdens de zwangerschap of op het moment dat een pasgeborene op de SEH wordt gezien. Daarnaast moet het gebruik van kratom tijdens de gehele zwangerschap worden afgeraden.

Pathofysiologie

In-uteroblootstelling aan opioïden tijdens de zwangerschap kan leiden tot het neonataal abstinentiesyndroom. Dit ernstige ziektebeeld wordt gekenmerkt door overmatig huilen, motorische onrust en ongemak.2

In een lage dosering (< 5 g per dag) werkt kratom stimulerend, doordat het aangrijpt op de α2-adrenerge receptoren. In een dosering > 5 g per dag werkt kratom als een opiaat, vanwege de grotere affiniteit met opioïde receptoren. Het opioïde effect wordt veroorzaakt door de actieve stof mitragynine.

Mitragynine is een indoolalkaloïd en bindt aan de μ-opioïdreceptor.6,7 Mitragynine kan niet worden aangetoond met een conventionele drugsscreening op basis van immunoassay. De ‘drugs of abuse’-screening die werd uitgevoerd toen de neonaat op de SEH kwam, was daardoor negatief voor opiaten.

Gedurende de opname hebben wij spijtserum van de neonaat onderzocht met een gevalideerde kwalitatieve ‘ion trap’-massaspectrometer (LC-MSn; Toxtyper). Daarmee werd de aanwezigheid van mitragynine succesvol aangetoond in het serum van de neonaat. Dit toonde aan dat de neonaat was blootgesteld aan kratom door het middelgebruik van de moeder tijdens de zwangerschap.

Finneganscore

De finneganscorelijst is gevalideerd voor de beoordeling van abstinentiesymptomen als gevolg van blootstelling aan psychoactieve drugs (supplement). De totale score wordt bepaald door de som van 21 verschillende klinische criteria. Bij een score van 4-7 wordt gesproken van lichte ontwenning, bij een score van ≥ 8 van ernstige ontwenning.

Onze patiënt had bij de eerste meting op de afdeling Neonatologie een finneganscore van 12. Dit is aanzienlijk hoger dan de drempelwaarde voor ‘ernstige ontwenning’. Bij een aanvankelijke finneganscore van ≥ 8 wordt de score iedere 2-4 uur opnieuw bepaald. Zodra de finneganscore < 8 is, wordt de meetfrequentie verlaagd naar iedere 8-12 uur.2,3

Behandeling

Fenobarbital activeert de γ-aminoboterzuur(GABA-)receptor; dit heeft een remmende werking op het centraal zenuwstelsel, waardoor de symptomen van NAS worden gedempt.10 Op basis van het regionale protocol voor de behandeling van NAS begonnen wij op de dag van opname met fenobarbitaldrank (zie tabel). Deze drank bevat geen propyleenglycol en ethanol, in tegenstelling tot de beschikbare intraveneuze preparaten. Door de drankvorm voor te schrijven, kunnen schadelijke effecten door langdurige blootstelling aan deze oplosmiddelen worden voorkomen.

Conform het protocol titreerden wij de dosering fenobarbitaldrank op basis van de finneganscore.4 Gezien het ernstige klinische beeld begonnen we met een hoge onderhoudsdosering van 8 mg/kg/dag. Door de fenobarbitalbehandeling verdwenen de ontwenningsverschijnselen in de loop van vijf dagen.

Conclusie

Kratom (Mitragyna speciosa) is een kruidenpreparaat dat zonder recept verkrijgbaar is, terwijl het middel mogelijk toxische opioïde effecten heeft. Kratomgebruik tijdens de zwangerschap kan leiden tot ernstige ontwenningsverschijnselen bij de pasgeborene en wordt niet gedetecteerd bij screening op opiaten met een conventionele immunoassay. Bij een neonaat met ontwenningsverschijnselen moeten artsen bedacht zijn op mogelijk maternaal kratomgebruik. Het is tevens belangrijk om het gebruik van kratom af te raden tijdens de gehele zwangerschap. Het neonataal abstinentiesyndroom als gevolg van maternaal kratomgebruik is effectief te behandelen met orale fenobarbitaltherapie.