Myomen en vruchtbaarheid

Myomen, ook wel leiomyomen, fibromen of vleesbomen genoemd, zijn goedaardige tumoren van het myometrium van de uterus.

Frequentie

Myomen zijn de bekendste en meest voorkomende tumoren van de vrouwelijke tractus genitalis.1 De algemene prevalentie ligt tussen de 4 en 11, oplopend tot 35 bij vrouwen in de vruchtbare levensperiode, toenemend tot bijna 40 bij vrouwen ouder dan 50 jaar.2

Dat myomen gevonden worden bij 50 van de autopsieën, geeft de algemene verschijningsvorm van deze tumoren aan.3 Vóór het 20e jaar komen myomen zelden voor. Bij vrouwen van het negroïde ras is de incidentie verhoogd en lijkt ook de groeisnelheid hoger, vergeleken met blanke vrouwen.1 Naast leeftijd en raciale invloeden spelen ook pariteit en hormonale factoren een rol.4 Vrouwen met myomen hebben vaak in het geheel geen klachten en veelal worden de gezwellen bij toeval gevonden bij gynaecologisch of echoscopisch onderzoek. In zeldzame gevallen worden myomen ook aangetroffen buiten de uterus, in de huid, subcutane weefsels of tractus gastro-intestinalis. Wij beperken ons hier tot uteriene myomen.

Lokalisatie

Myomen komen solitair of multipel voor en worden ingedeeld aan de hand van de lokalisatie. Ze kunnen worden aangetroffen in het cavum uteri, verbonden met een steel aan het myometrium, en ook onder de mucosa, intramuraal, subsereus, gesteeld buiten de uterus, intraligamentair en cervicaal. Myomen groeien niet invasief in het myometrium, maar expansief, waarbij zij het myometrium verplaatsen en een pseudokapsel gevormd wordt, herkenbaar bij myoomenucleatie.5

De vascularisatie van myomen is in het algemeen pover, waardoor bij vascularisatiestoornissen, zoals bij groei van het myoom of bij verkleining van de uterus post partum, cystische degeneratie kan ontstaan.2 Dit is een veelgenoemde verklaring voor buikpijnklachten bij patiënten met myomen. Na necrose kan met name postmenopauzaal ook calcificatie optreden.

Hormoongevoeligheid

Myomen zijn oestrogeenafhankelijke tumoren en zijn daarom zeldzaam vóór de menarche. De concentratie van oestrogeenreceptoren is in myomen hoger dan in het omliggende myometrium en lager dan in het endometrium.1 Daarom zouden myomen gevoeliger zijn voor de verhoogde concentraties oestrogenen, zoals tijdens de zwangerschap, hetgeen een verklaring kan zijn voor de groei met name in het eerste trimester van de zwangerschap. Aangezien in myomen het oestrogeenmetabolisme veranderd is - oestradiol wordt slecht omgezet in oestron - is het hormonale milieu in myomen relatief oestrogeenrijk.6

Progesteron zou de groei van myomen remmen en zelfs degeneratieve veranderingen en involutie induceren.7

Etiologie

De oorzaak voor het ontstaan van myomen is onbekend, maar genetische factoren lijken een rol te spelen; zo is er ook een verhoogde familiaire incidentie.68 Bij 40 van de myomen worden chromosoomafwijkingen gevonden, met name in grote myomen bij oudere patiënten. Bij patiënten met myomen met een normaal karyotype was het DNA-gehalte in de myomen significant hoger dan in het myometrium. Dit geldt niet voor patiënten met myomen met een abnormaal karyotype.9

kliniek

Het merendeel van de myomen is symptoomloos; 20 tot 50 geeft klachten. Bij adolescenten ligt het percentage dat asymptomatisch is lager.10 De ernst van de symptomen hangt af van het aantal, de grootte en de lokalisatie. De symptomen zijn onder te verdelen in een aantal categorieën, te weten mechanische klachten, functieverstoring, secundaire veranderingen en maligne degeneratie.

Mechanische klachten

Indien er symptomen optreden, beginnen deze vaak met een gevoel van onbehagen in de buik ten gevolge van een drukkend gevoel en een opgezwollen abdomen. Een myoom kan de oorzaak zijn van secundaire dysmenorroïsche klachten. Een drukkend, pijnlijk gevoel onderin de buik kan optreden als het myoom zo groot is, dat het vast komt te zitten in het kleine bekken. Vaak is er dan ook sprake van lage rugpijn. Indien de tumor op de blaas drukt, geeft dit een onaangenaam gevoel suprapubisch en een veranderend mictiepatroon met dysurie, pollakisurie en soms ook klachten van ‘urge’-incontinentie. Soms kan een myoom de ureter comprimeren, waardoor er stuwing en hydronefrose optreden.11 Op deze zelfde wijze kan een myoom op het rectum drukken, waardoor obstipatieproblemen kunnen ontstaan. Intraligamentaire uitbreiding kan klachten geven door druk op de plexus lumbosacralis. Torsie van een gesteeld myoom geeft ten gevolge van een onderbreking van de circulatie naar het myoom veel pijn.

Functieverstoring

Eén van de bekende problemen veroorzaakt door myomen zijn bloedingsstoornissen in de zin van menorragie, hypermenorroe en metrorragie. Er wordt een aantal verklaringen gegeven voor het toegenomen bloedverlies. Normaliter is het oppervlak van het endometrium bij een normale uterus 15 cm². Dit oppervlak kan door een myomateuze verandering van de uterus wel meer dan 200 cm² worden. Dit verklaart het ruime bloedverlies echter niet, aangezien intramurale en subsereuze myomen het cavum uteri veelal niet misvormen. Ook wordt aangenomen dat myomen interfereren met de normale uteriene contractiliteit, waardoor de bloeding niet voldoende gecontroleerd kan worden. Dit lijkt aannemelijk, maar is nooit bevestigd. Het waarschijnlijkst is dat er door myomen compressie plaatsvindt van de veneuze plexus van het aangrenzende myometrium en endometrium. In combinatie met de toegenomen bloedvoorziening ten gevolge van de myomen, kan dit leiden tot stuwing en dilatatie van de vaten van het endometrium en zo abnormaal bloedverlies veroorzaken. Ook wordt het herstel van het endometrium vertraagd, waardoor niet alleen een verhevigde, maar ook een verlengde menstruatie ontstaat.11 Myomen die in het cavum uteri groeien en submuceus gelegen zijn, geven veelal de meeste klachten wat betreft toegenomen bloedverlies tijdens de menses. Submuceuze myomen kunnen reeds bij een relatieve geringe afmeting al ernstige klachten geven.

Secundaire veranderingen

Eén van de secundaire veranderingen waarmee een myoom in verband wordt gebracht, is de hemorragische infarcering, die met name op kan treden bij zwangeren met een uterus myomatosus. Deze infarcering geeft hevige buikpijn.8 De oorzaak hiervoor is de ongelijkheid in groei van de uterus en het myoom, waardoor de vascularisatie gecompromitteerd wordt. Een ontsteking van het myoom kan alleen optreden als er contact bestaat met de buitenwereld, zoals bij een submuceuze lokalisatie of wanneer door curettage het oppervlak is geopend.12

Maligne degeneratie

Sarcomateuze degeneratie van myomen is zeldzaam en treedt op bij slechts 0,01 tot 0,5 van de patiënten.2 11 Bij een groeiend myoom in de postmenopauze moet men bedacht zijn op maligne ontaarding, aangezien in de menopauze juist regressie hoort op te treden. De typische patiënte met een leiomyosarcoom is gemiddeld 51 jaar en klaagt over abnormaal vaginaal bloedverlies.

fertiliteit

Aangenomen mag worden dat myomen zelden als enige oorzaak voor infertiliteit aangemerkt kunnen worden.13 Er zijn echter verschillende theorieën die de veronderstelde relatie tussen myomen en fertiliteitsproblemen verklaren. Men moet zich realiseren dat in een aantal publicaties de grootte en locatie van de myomen niet worden vermeld. Een aantal onderzoeken is gedaan in een periode dat routine-echoscopie nog niet gebruikelijk of mogelijk was. Daarbij komt dat het niet bekend is hoeveel vrouwen met een uterus myomatosus spontaan zwanger worden. Achtereenvolgens bespreken wij passagestoornissen van gameten, implantatiestoornissen en placentatiestoornissen. Dit laatste zou mogelijk kunnen leiden tot een verhoogde kans op abortus.

Passagestoornissen

Gesteld wordt dat myomen met een diameter > 2 cm en intramuraal of in de subserosa gelokaliseerd, in de buurt van de tubae, de passage van een oöcyt door de tuba bemoeilijken. Ook wordt door sommigen aangenomen dat cervicaal gelokaliseerde myomen de cervix kunnen verplaatsen zodat deze zich vlak onder de symfyse bevindt, waardoor er nauwelijks contact is met semen.14 Myomen kunnen een misvorming en verlenging van het cavum uteri geven en een verandering van de normale uteriene contractiliteit, waardoor wellicht het spermatransport negatief wordt beïnvloed.6

Implantatiestoornissen

Mogelijk geven myomen vasculaire obstructie, resulterend in congestie of ischemie van het endometrium en myometrium.13 Dit zou de implantatie kunnen verstoren. Onderzoek naar implantatiestoornissen kan het best worden verricht bij vrouwen die in aanmerking komen voor behandeling met in-vitrofertilisatie of intracytoplasmatische sperma-injectie. In deze patiëntenpopulatie worden myomen waargenomen in een frequentie van 4,1-27.15-17 Diverse onderzoeken zijn de afgelopen jaren gepubliceerd over de invloed van myomen op de zwangerschapskans bij moderne voortplantingstechnieken. Onderscheid kan worden gemaakt tussen patiënten met een uterus myomatosus bij wie de myomen het cavum niet deformeren en patiënten bij wie dat wel gebeurt. Voorafgaande myomectomie lijkt bij de laatsten geen vergroting te geven van de zwangerschapskans in vergelijking met patiënten zonder myomen of patiënten met een uterus myomatosus zonder cavumafwijkingen,15 dit in tegenstelling tot de bevindingen bij enkele grote groepen infertiele patiënten bij wie de conceptiekans ongeveer 50 was na myomectomie.611 Tegenstrijdige uitkomsten worden gevonden ten aanzien van de zwangerschapskans per teruggeplaatst embryo bij patiënten met subsereuze of intramurale myomen die het cavum niet deformeren. In 3 onderzoeken wordt geen significant verschil gezien,17-19 maar in 1 ander onderzoek wordt wel een significant verschil aangetoond.20 Aanwezigheid van submuceuze myomen lijkt de implantatiekans wel te reduceren.1819 Na behandeling van submuceuze myomen, medicamenteus of chirurgisch, wordt een significante verbetering gezien van de zwangerschapskans per teruggeplaatst embryo ten opzichte van een controlegroep zonder myomen.16

Abortus

Myomen worden vaak in verband gebracht met een verhoogde kans op een spontane miskraam. In een overzichtsartikel bedraagt het abortuspercentage 41 bij 1063 zwangerschappen.11 De al eerder vermelde onderzoeken bij patiënten met een uterus myomatosus die in aanmerking komen voor moderne voortplantingstechnieken laten echter geen significante verschillen zien in abortusfrequentie;15-20 ook niet in de groep patiënten met een gedeformeerd cavum. Een verklaring hiervoor is waarschijnlijk dat de groepen te klein zijn om significante verschillen aan te kunnen tonen.

beschouwing

Bij asymptomatische patiënten met een uterus myomatosus lijkt periodiek onderzoek om de 6-12 maanden aangewezen om een eventuele gezwelgroei te beoordelen. Bij ontstaan van klachten en groei is interventie, medicamenteus of chirurgisch, aangewezen. Op grond van onderzoeken verricht bij patiënten met een uterus myomatosus bij toepassing van moderne voortplantingstechnieken lijken subsereuze myomen geen invloed te hebben op de zwangerschapskans. Van intramurale myomen die het cavum niet deformeren, is de invloed onduidelijk. Voor myomen die het cavum wel deformeren, zijn er aanwijzingen dat deze de kans op zwangerschap reduceren en dat behandeling effectief zou kunnen zijn.

Wij moeten ons realiseren dat deze gegevens in het algemeen voortkomen uit retrospectieve onderzoeken met nogal uiteenlopende exclusiecriteria. Prospectief onderzoek met gematchte controlepersonen is nog te weinig gedaan om hierover een definitieve uitspraak te doen. Er bestaat in de eerste plaats behoefte aan een prospectief observationeel onderzoek, waarbij vrouwen met kinderwens en een uterus myomatosus gevolgd worden. Echoscopisch en hysteroscopisch moeten tevoren de plaats en de grootte van de myomen worden vastgelegd. Bij standaardfertiliteitsonderzoek mogen er geen andere factoren zijn die de fertiliteit negatief beïnvloeden. Daarbij is een controlegroep belangrijk. Deze moet vergelijkbaar zijn wat betreft leeftijd en ook hier mogen er geen andere factoren zijn die nadelig kunnen uitvallen voor de vruchtbaarheid. Eigenlijk moeten deze controlevrouwen ook een hysteroscopie hebben ondergaan, als goudenstandaardonderzoek ter uitsluiting van intracavitaire myomen. Het opzetten van een dergelijk prospectief gecontroleerd observationeel onderzoek is dus al moeilijk uitvoerbaar. Daarna kan bij duidelijke verschillen tussen beide groepen gedacht worden aan een prospectief interventieonderzoek, waarbij de ene groep vrouwen met myomen geopereerd wordt en de andere niet; daarbij dient men rekening te houden met de locatie en de grootte van de myomen en daarvoor te randomiseren.

conclusie

Myomen zijn frequent voorkomende goedaardige tumoren uitgaande van het myometrium. Bij infertiele patiënten met myomen wordt, indien er verder geen fertiliteitsbeperkende factoren gevonden zijn, vaak overgegaan tot het chirurgisch verwijderen van de myomen, zonder dat hier op dit moment harde wetenschappelijke argumenten voor aan te voeren zijn. Aanvullend onderzoek is noodzakelijk. Myomen die klachten geven, zoals pijn en bloedingsproblemen, moeten behandeld worden.