Hematometra als complicatie bij uterus myomatosus

Inleiding

Myomen zijn goedaardige tumoren van het gladde spierweefsel van de uterus, die bij 20-70% van de Kaukasische vrouwen, en bij tot wel 80% van de negroïde vrouwen, voorkomen. Bij slechts 25% van de patiënten geven myomen lichamelijke klachten.1,2

Klinische verschijnselen zijn: menorragieën (30%), buikpijnklachten (34%) en subfertiliteit (27%).3 Vaak hebben vrouwen een ijzergebreksanemie door het overmatige bloedverlies. 40% van de vrouwen met klachten van heftige menorragieën heeft een uterus myomatosus.2

In deze casus beschrijven wij een patiënte met hematometra op basis van een obstruerend myoom, een bijzondere complicatie van een uterus myomatosus.

Ziektegeschiedenis

Patiënte A, een 37-jarige negroïde vrouw, bezocht de polikliniek Gynaecologie in verband met buikpijnklachten die sinds 2 weken bestonden en nu acuut toenamen in ernst. De laatste menstruatie was 1 maand geleden en deze was atypisch verlopen, met minder bloedverlies dan voorheen. Patiënte had geen koorts. Haar voorgeschiedenis vermeldde een abortus provocatus, uterus myomatosus waarvoor 2 jaar geleden een hysteroscopische resectie van het myoom in fundo werd verricht, en hiv waarvoor patiënte HAART-therapie krijgt. Patiënte was tevens bij ons bekend in verband met cervixafwijkingen (Pap-klasse 3A), maar zij had zich de afgelopen 2 jaar onttrokken van alle zorg. Zo was zij ook niet op de standaard controleafspraak verschenen na de eerdere myoomresectie. Patiënte had nog een zwangerschapswens.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij nu een niet-zieke vrouw met pijn. Haar buik was diffuus drukpijnlijk, maar deze was niet geprikkeld. De uterus was vergroot, met afmetingen passend bij een graviditeit van 32 weken (fundushoogte halverwege navel-xifoïd). Tevens waren er meerdere harde structuren palpabel die het meest pasten bij een uterus myomatosus. Bij vaginaal toucher gaf patiënte geen opdruk- of slingerpijn aan.

Aanvullend laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): Hb: 5,5 mmol/l (7,0-9,5); MCV: 79 fl (83-100); leukocyten: 4,9 x 10⁹/l (4,0-10,0); de zwangerschapstest was negatief.

Echografie van het abdomen toonde een grote inhomogene, scherp afgrensbare massa in het cervicale kanaal met een afmeting van 10 x 10 x 12 cm. Er was sprake van massale dilatatie van het cavum uteri, dat gevuld was met debris-achtig materiaal wat het meest leek op bloed (figuur a). Aanvullend werd een MRI-scan van het abdomen verricht, waarop wij ook het grote ruimte-innemende proces zagen dat de endocervix vrijwel geheel afsloot (figuur b en c). Verder werden er multipele kleine, intramurale myomen gezien.

Op grond van deze bevindingen werd de diagnose ‘hematometra op basis van een obstruerend myoom’ gesteld. Patiënte werd opgenomen en zij onderging een hysteroscopie, waarbij onder echografische geleiding het cavum uteri werd bereikt met een scoop. Hierbij werd het hematometra ontlast en het cavum uteri gespoeld, waarbij een grote hoeveelheid oud bloed werd gezien. Er werden biopten afgenomen die bij histopathologisch onderzoek de diagnose ‘leiomyoom’ bevestigden. Patiënte werd hierna langdurig behandeld met een gonadotrofine-‘releasing’ hormoon(GnRH)- agonist met als doel volumereductie van het myoom. Te zijner tijd zal een myoomresectie verricht worden.

Beschouwing

Wij beschrijven een patiënte met een bijzondere complicatie bij een uterus myomatosus. Zij was al bij ons bekend vanwege een hysteroscopische myoomresectie in het verleden. Na deze resectie was zij echter niet meer verschenen op controleafspraken.

Er is bij patiënte een obstruerend myoom ontstaan dat het cervicale kanaal vrijwel geheel afsloot. Hierdoor was er geen goede afvloed van menstrueel bloed en ontstond er hematometra. Deze zeer zeldzame oorzaak van acute buikpijn dient men te overwegen bij vrouwen met een uitblijvende menstruatie die in het verleden een uterus myomatosus hebben gehad.

Bij onze patiënte was er echter anamnestisch nog wel sprake van een menstruatie, wat men niet zou verwachten bij een volledige obstructie. Bij navraag bleek de menstruatie wel al enkele maanden zeer minimaal te zijn, terwijl patiënte bekend was met menorragieën.

Hematometra

Hematometra is een ophoping van bloed in het cavum uteri door een zich lager bevindende obstructie van de uterus, cervix of vagina. Dit beeld kan ook worden gezien bij jonge vrouwen met een hymen imperforatus, een aangeboren afwijking waarbij tijdens de menarche een ophoping van menstruatiebloed ontstaat door een volledige afsluiting van de vagina.4 Ook wordt dit probleem een enkele keer gezien na hysteroscopische ingrepen of behandelingen van de cervix zoals hysteroscopische resecties en conisaties. Hematometra bij een uterus myomatosus is een zeldzame complicatie waarvan de incidentie onbekend is.

Soorten myomen

Myomen worden ingedeeld naar de lokalisatie in de uteruswand. Er bestaan 3 soorten myomen: (a) submuceuze myomen, die gelegen zijn onder de mucosa en uitpuilen in het cavum uteri, (b) subsereuse myomen, die gelegen zijn onder de serosa en uitpuilen naar de buikholte en (c) intramurale myomen die gelegen zijn in de wand van de uterus. Submuceuze myomen kunnen geclassificeerd worden in type 0-2 volgens de classificatie van de European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE), waarmee de mate van intramurale uitbreiding wordt aangegeven (tabel).2

Behandeling van myomen

De behandeling van myomen is veelzijdig en deze kent zowel chirurgische als medicamenteuze opties. Behandeling wordt alleen ingesteld bij een uterus myomatosus die klachten veroorzaakt. De meest toegepaste behandeling bij submuceuze myomen is een hysteroscopische resectie. Dit is bij 71-96% van de patiënten succesvol voor de behandeling van menorragieën.5 Verder kan een myoom-enucleatie overwogen worden als er nog een kinderwens bestaat, of anders kan men overgaan tot embolisatie of uterusextirpatie.

Medicamenteuze behandeling geschiedt enerzijds door niet-hormonale therapie, bijvoorbeeld met NSAID’s en tranexaminezuur, ter vermindering van het bloedverlies. Anderzijds kunnen patiënten hormonaal behandeld worden door het onderdrukken van de menstruatiecyclus met orale anticonceptie of progestativa, bijvoorbeeld met een levonorgestrelbevattend spiraaltje. Tevens wordt er veelal gebruik gemaakt van een medicamenteuze voorbehandeling met GnRH-agonisten om het volume van het myoom te reduceren voordat een chirurgische behandeling kan worden uitgevoerd. Deze voorbehandeling geeft een significante afname van de uterusgrootte van 35-65%.6 Het voordeel hiervan is een vermindering van het bloedverlies tijdens de operatie en een kortere opnameduur.7 Voorbehandeling met GnRH-agonisten kan overwogen worden bij vrouwen met een myoom groter dan 4 cm, een myoom met een ongunstige ligging en bij vrouwen met anemie.8

Onze patiënte wordt momenteel ook voorbehandeld met GnRH-agonisten gezien de grootte van het myoom; hierna zullen wij een myoomresectie verrichten. Wij hebben niet gekozen voor behandeling door middel van embolisatie of voor embolisatie voorafgaand aan de myoomenucleatie, aangezien patiënte nog een kinderwens heeft. Embolisatie kent namelijk toch risico’s, zoals bijvoorbeeld expulsie van een necrotiserend myoom of prematuur ovariumfalen (‘premature ovarian failure’), maar deze complicaties treden niet frequent op.

Conclusie

Hematometra als complicatie bij een uterus myomatosus is zeer zeldzaam. Toch dient men hier aan te denken, met name bij negroïde vrouwen met acute buikpijn en een uitblijvende menstruatie. De behandeling van myomen is veelzijdig en bij het kiezen van een behandeling moet gekeken worden naar de grootte en lokalisatie van het myoom, de klachten van de patiënt en uiteraard of de patiënt nog in de reproductieve fase van het leven zit.

Leerpunten

• Bij patiënten met in de voorgeschiedenis een uterus myomatosus, en die zich melden met buikpijnklachten en secundaire amenorroe dient men te denken aan hematometra op basis van obstructie door een myoom.

• Myomen komen voor bij 20-70% van de vrouwen; bij negroïde vrouwen is dit zelfs 80%.

• Van alle vrouwen met klachten van menorragieën heeft 40% een uterus myomatosus.

• De behandeling van myomen is divers en per patiënt moet gekeken worden naar de beste behandeloptie.