Samenvatting
Bij 2 patiënten, een 50-jarige Surinaamse man en een 56-jarige Surinaamse vrouw, werd een mycetoom van de voet vastgesteld, respectievelijk 30 en 28 jaar na een trauma ter plaatse. Pathologisch werd een aspecifieke chronische granulomateuze ontsteking gevonden. Als verwekker werden respectievelijk een Fusarium-species en een Cladosporium normodendrum gekweekt. De behandeling bestond uit curettage van fistelgangen en toediening van itraconazol.
Artikelinformatie
Aanvaard op
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1513-5
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
(Geen onderwerp)
Epse, augustus 1993,
Buiting et al. berichten over 2 patiënten met een mycetoom (1993;1513-5). Zij werden eerder genoemd in een publikatie over 8 mycetomen vanuit het Centraal Bureau voor Schimmelcultures (CBS) te Baarn.1 Naar deze publikatie wordt niet verwezen. In de genoemde artikelen worden bij één patiënt verschillende diagnosen gegeven: Buiting noemt bij patiënt B Cladosporium normodendrum en het CBS noemt bij dezelfde patiënt (daar aangeduid als patiënt 6) Lecythophora sp.
Het moet betwijfeld worden of het bij de isolaten in het artikel van Buiting et al. (Fusarium sp. en Cladosporium dan wel Lecythophora) om de werkelijke verwekkers van deze 2 mycetomen gaat. Genoemde schimmels zijn ubiquitair aanwezig, onder andere als parasiet en (of) saprofyt op plantaardig materiaal. De ingestuurde materialen waren vocht (exsudaat) en weefsel. Het weefsel bevatte geen korrels en het vocht was afkomstig uit chronisch fistelende laesies, die door contact met de buitenwereld makkelijk verontreinigingen konden bevatten.
Volgens de richtlijnen voor mycologisch onderzoek bij het mycetoma is het vinden van korrels van primair belang. Zonder korrels is zekere diagnostiek niet mogelijk. Deze richtlijn is belangrijk, omdat anders het aantal vastgestelde verwekkers (zie de tabel van Buiting et al.) overtroffen wordt door het aantal onzekere verwekkers.
Op deze richtlijn zijn twee uitzonderingen:
– Bij het ‘small grain mycetoma’ (door Nocardia sp.) zijn de korrels kleiner dan 100 µm en deze zijn dus in pus niet te zien.
– Bij afwezigheid van korrels in het pus kunnen in het weefselbiopt wèl korrels worden aangetroffen, waardoor duidelijk wordt of het om een Eumycetes of een Actinomycetes gaat als verwekker. Franse onderzoekers van het Institut Pasteur in Parijs hebben aangetoond dat vaak species-diagnose mogelijk is door microscopisch-anatomisch onderzoek. In samenwerking met dit instituut kon ik in 1966 bij 176 van 187 mycetomen in Zuid-India de species-diagnose stellen.23
Onderzoek moet worden aangevuld door röntgenonderzoek van het skelet. In een onderzoek bij Afrikaanse patiënten is beschreven dat ook hiermee in een aantal gevallen ondersteuning van de species-diagnose mogelijk is.4 Complementair is serologisch onderzoek, beschreven door Mahgoub en Murray en vele anderen.5 Dit onderzoek wordt verricht in een aantal centra, onder andere het Institut Pasteur in Parijs, de Public Health Laboratory Service te Londen en Centers for Disease Control te Atlanta.
Blijkens het artikel van Buiting et al. ontbreken korrels voor mycologisch onderzoek en ook werden geen korrels gevonden bij onderzoek van de biopten. Serologisch onderzoek werd niet verricht, terwijl het röntgenonderzoek alleen bij één patiënt (A) afwijkingen liet zien (figuur 2); deze afwijkingen werden niet gerelateerd aan bij mycetoma bekende beelden.4
In de tabel staat dat Neotestudina een rode tot rose korrel heeft. Dit is onjuist. De korrel is ‘blanc-brunâtre’ volgens de eerste publikatie van Rosati.6 De species-naam behoort ‘rosatii’ te zijn. Naslaan van de publikatie is instructief omdat daarin de grote rol wordt getoond van korrels voor de juiste diagnostiek.
Ten slotte zou de naam niet ‘madoeravoet’ maar Madurai-voet moeten zijn, omdat de eerste publikatie erover stamt uit Madurai (Zuid-India); deze werd geschreven door Gill in 1842.7
Hoog GS de, Buiting A, Tan CS, et al. Diagnostic problems with imported cases of mycetoma in the Netherlands. Mycoses 1993; 36: 81-7.
Verghese A, Klokke AH. Histologic diagnosis of species of fungus causing mycetoma. Indian J Med Res 1966; 54: 524-30.
Klokke AH, Swamidasan G, Anguli R, Verghese A. The causal agents of mycetoma in South India. Trans R Soc Trop Med Hyg 1968; 62: 509-16.
Rey M. Les mycétomes dans l'ouest Africain. Paris: Foulon, 1961. Proefschrift.
Mahgoub ES, Murray IG. Mycetoma. London: Heinemann Medical Books, 1973.
Rosati L, Destombes P, Segretain G, Nazimoff O, Arcouteil A. Sur un nouvel agent de mycétome isolé en Somalia. Bull Soc Pathol Exot 1961; 54: 1265-71.
Gill. Indian Army Reports (Dispensary Report Madurai). In: Carter HV. Mycetoma or the fungus disease of India. London: J&A Churchill, 1972.
(Geen onderwerp)
Leiden, september 1993,
Wij vinden het jammer dat collega Klokke uitsluitend reageert op de mycologische diagnostiek en de uiteindelijke determinatie van de schimmels. Het was vooral onze bedoeling om de klinische manifestatie van het mycetoom van de voet onder de aandacht van de lezers van het Tijdschrift te brengen. De klinische diagnose bij onze patiënten staat onzes inziens vast door de epidemiologische achtergrond, het tijdsbeloop en de typische klinische manifestatie. Door welke schimmel het mycetoom wordt veroorzaakt is daarvoor minder relevant, te meer daar de uiteindelijke determinatie van deze schimmels kennelijk problematisch is, zoals moge blijken uit de verwarring hieromtrent bij onze tweede patiënt. Dat wij niet verwijzen naar het artikel van collega De Hoog et al. heeft te maken met het feit dat ons artikel reeds in juli 1992 door het Tijdschrift was geaccepteerd, dus lang voor het verschijnen van het andere artikel. De opmerkingen van collega Klokke doen niet af aan de boodschap die wij wilden overbrengen.