MRI-geleide biopsie van de borst: nieuwe mogelijkheden, maar ook nieuwe problemen

Zie ook het artikel op bl. 1780.

Niet zelden is het gevolg van de invoering van nieuwe technologieën in de kliniek dat zich nieuwe problemen voordoen. Terwijl men verwacht dat oude worden opgelost, komen er vaak juist nieuwe bij. Deze stelling is zeker waar sinds de MRI in de diagnostiek van borstafwijkingen is geïntroduceerd en ruimere toepassing begint te vinden. Het artikel van Meeuwis et al. elders in dit nummer van het Tijdschrift laat duidelijk zien dat er nieuwe uitdagingen zijn voor zowel de radioloog als de chirurg die zich bezighoudt met diagnostiek en behandeling van de patiënt met borstproblemen.1 Het gaat in dit verband over afwijkingen die niet palpabel zijn en die vooral worden ontdekt door de MRI te gebruiken als een techniek om vrouwen zonder klinische afwijkingen te screenen. Terecht eindigen de auteurs met de opmerking dat de MRI-geleide biopsie, om tot een diagnose te komen van de afwijking, een gebied in ontwikkeling is. Er zijn daarbij gevolgen voor zowel de specialist als de patiënt.

Niet alle patiënten met een suspecte afwijking op de MRI-scan worden primair naar de chirurg verwezen voor een chirurgische biopsie. Een deel van de afwijkingen kan echografisch worden opgespoord en gebiopteerd, waarna in geval van kwaadaardigheid verdere behandeling kan plaatsvinden. Er resteert echter een groep vrouwen van ongeveer 20 bij wie de afwijking uitsluitend met de MRI is waar te nemen en die in het chirurgische circuit kunnen belanden omdat het anderszins niet gelukt de gevonden afwijking te biopteren. Dit komt vooral voor bij jonge vrouwen met dicht borstklierweefsel, niet zelden vrouwen met borstkanker in de familie of met een mutatie in de borstkankergenen BRCA1 of BRCA2. Bij deze vrouwen schiet de conventionele mammografie vaak tekort omdat deze techniek door de veelal grote dichtheid van mammaweefsel op jonge leeftijd niet sensitief genoeg is om een mammacarcinoom in een vroeg stadium mee te ontdekken en bij wie om die reden jaarlijkse screening met behulp van de MRI wordt geadviseerd.2

Problemen voor chirurgen en patiënten

De confrontatie met een MRI-afwijking heeft zowel gevolgen voor de gang van zaken in de dagelijkse praktijk van de chirurg als voor de patiënt bij wie de afwijking wordt aangetroffen. Wat Meeuwis et al. ook al aangeven, is dat een MRI-afwijking röntgenologisch of echografisch vaak niet is waar te nemen. Het gevolg is dat een zogenaamd specimenradiogram, dat gebruikelijk is bij chirurgisch verwijderde klinisch occulte, maar mammografisch suspecte afwijkingen, niet kan worden gemaakt (MRI van dood weefsel geeft geen nuttige informatie en voor de afbeelding van een mammatumor is contrast nodig). De patholoog moet uiteindelijk de aard van de gebiopteerde of chirurgisch verwijderde afwijking bepalen en vaststellen of de afwijking volledig is verwijderd. Indien in het preparaat geen maligniteit wordt aangetroffen, is men er evenwel nooit zeker van of het verwijderde weefsel representatief was voor de bij MRI vastgestelde afwijking. Kleine afwijkingen zijn nog moeilijk te biopteren. De introductie van de vacuümbiopsietechniek kan mogelijk de nauwkeurigheid vergroten.3

Wat wij zelf uit de dagelijkse praktijk hebben geleerd, is dat niet alleen de chirurg met problemen wordt geconfronteerd, maar dat ook de patiënt niet altijd alle stappen die er genomen worden, kan volgen en daardoor verontrust wordt. Bij vrouwen bestaat het al of niet terechte gevoel dat men bij een borstafwijking zo snel mogelijk tot een diagnose moet komen en dat onderzoek en behandeling zonder uitstel plaats moeten vinden. De op veel plaatsen functionerende mammapoliklinieken geven de patiënt meestal binnen een week uitsluitsel over de aard van een afwijking en meestal is het ook mogelijk om duidelijkheid te geven. Indien het echter gaat om een alleen met MRI-onderzoek gevonden afwijking is het traject langer en tevens onzekerder. Meeuwis et al. geven voorbeelden van ogenschijnlijk ondubbelzinnige gevallen, maar niet zelden doet zich het reeds geschetste probleem voor van de representativiteit van de afwijking. Dit soort overwegingen wordt de patiënt meegegeven met de mededeling dat een nieuwe MRI na 3-6 maanden zal plaatsvinden, omdat gezien de littekenreactie eerder onderzoek beperkingen heeft. Het moge duidelijk zijn dat deze gang van zaken grote negatieve psychologische gevolgen kan hebben, wat vaak mede wordt beïnvloed door de wetenschap dat familieleden eerder werden behandeld voor borstkanker. Ik ga hier voorbij aan de financiële kant van de nieuwe ontwikkelingen, maar juist door de relatief vaak voorkomende fout-positieve bevindingen (beperkte specificiteit) is de invoering van deze nieuwe techniek kostbaar geworden.

Patiëntenselectie

Omdat het vaak jonge vrouwen met een voor borstkanker belaste familie zijn die met MRI worden gescreend, bestaat de neiging, in het streven om toch vooral geen borstkanker te missen, eerder aan te sturen op een biopsie. Dit heeft tot gevolg dat juist bij deze groep vrouwen de specificiteit van de MRI-diagnostiek nog geringer is. In een door onszelf uitgevoerde analyse van de eerste resultaten van chirurgische en niet-chirurgische biopsietechnieken, gericht op suspecte MRI-afwijkingen, bleek dat slechts 12,5 van de vrouwen een maligniteit had.4 Dit waren vooral vrouwen met borstkanker in de familie. In een daarmee overlappende groep van 36 patiënten met een mediane leeftijd van 36 jaar bij wie alleen een chirurgische biopsie werd verricht voor een bij MRI verdachte afwijking met een gemiddelde diameter van 15 mm, hadden slechts 10 een invasief ductaal carcinoom of een ductaal carcinoma in situ.5 Bij 1 van dezen werd het invasieve carcinoom pas in tweede instantie verwijderd. De gemiddelde tumorgrootte van de maligniteiten was 10 mm. Bij 3 patiënten was het snijvlak niet vrij, hetgeen een nieuwe ingreep noodzakelijk maakte.5

In recent Nederlands psychologisch onderzoek is komen vast te staan dat zich onder deze groep jonge vrouwen een groep bevindt die gepreoccupeerd is met de dreiging van borstkanker en die van het diagnostische traject duidelijk psychologisch nadeel ondervindt.6 Uitgebreid psychologisch onderzoek is nog niet verricht naar de negatieve effecten van de screening met MRI van jonge vrouwen met een belaste familieanamnese. De resultaten betreffen vooral de screening op zich en niet het eventuele traject dat volgt op een al of niet fout-positieve uitslag. Bij mammografische screening blijkt dat een bevinding waarvan de uitslag achteraf gezien gunstig is, toch psychologisch ongemak veroorzaakt, dat lang kan aanhouden.7 Er is dus zeker veel aan gelegen de specificiteit van de MRI bij het borstonderzoek te vergroten. Dit lijkt een technologisch probleem, maar er is meer.

Het is belangrijk zich te realiseren dat de bijdragen over het onderzoek die in de literatuur verschijnen afkomstig zijn uit de centra die zich speciaal hebben toegelegd op de toepassing van de MRI in het borstonderzoek. Hier heeft men gaandeweg leren omgaan met de problemen die de invoering van een nieuwe technologie met zich meebrengt. Wij moeten ervoor waken dat in alle ziekenhuizen steeds weer dezelfde leercurve wordt doorlopen bij vrouwen met borstkanker in de familie die diagnostische procedures moeten ondergaan. Het is beter dat deze groep vrouwen uitsluitend onderzocht wordt in centra waar ook een polikliniek voor erfelijke tumoren functioneert en een afdeling voor klinische genetica. Dit is het geval in de academische centra en de 2 categorale kankerinstituten. Al eerder gaf ik aan dat MRI een waardevolle nieuwe techniek is indien deze voor onderzoek van de borst op juiste indicatie wordt toegepast.8

De conclusie op dit moment moet zijn dat MRI een belangrijke diagnostische aanwinst is in de diagnostiek van borstafwijkingen, vooral bij vrouwen met mammografisch moeilijk te beoordelen borsten. De prijs die op dit moment wordt betaald, is door gebrek aan specificiteit van het onderzoek hoog te noemen. De biopsietechnieken zijn in ontwikkeling en behoeven verdere verfijning, vooral om te voorkomen dat vrouwen onterecht al of niet chirurgische biopsieën moeten ondergaan. Zowel de behandelend arts als de patiënt moet leren omgaan met de problemen die met de nieuwe techniek worden geïntroduceerd.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.