In de serie ‘Juridische vraag’ geeft een jurist antwoord op een vraag waarvoor artsen in de praktijk vaak worden gesteld.
Rectificatie
Per 11 maart 2020 heeft de auteur dit artikel geüpdatet.
In veel ziekenhuizen wordt patiënten tegenwoordig standaard gevraagd of zij eventueel willen worden gereanimeerd. De reden hiervoor is duidelijk: mocht er bij de patiënt een ademhalings- en circulatiestilstand optreden, dan weten de betrokken zorgverleners wat de patiënt wel of niet wil. Maar mag een arts deze vraag wel stellen? Of moet dat zelfs?
Vraag
Moet ik als arts bij ziekenhuisopname vragen naar reanimatiewensen?
Juridische achtergrond
In veel ziekenhuizen wordt patiënten standaard gevraagd of zij eventueel willen worden gereanimeerd. De reden hiervoor is duidelijk: mocht er bij de patiënt een ademhalings- en circulatiestilstand optreden, dan weten de betrokken zorgverleners wat de patiënt wel of niet wil. De autonomie van de patiënt wordt aldus maximaal gerespecteerd, zo is de achterliggende gedachte. En wellicht kan aldus ook worden voorkomen dat een patiënt achteraf stelt dat hij niet gereanimeerd had willen worden.1 Maar mag een arts deze vraag wel stellen? Of moet dat zelfs?
Volgens de gezondheidswetgeving richt de patiënt zich tot een arts met een hulpvraag. Om deze hulpvraag te kunnen beantwoorden heeft een arts bepaalde informatie nodig. Welke informatie dat precies is en of de arts daartoe kan volstaan met het stellen van vragen aan de patiënt hangt af van de omstandigheden, waaronder hetgeen…
Artikelinformatie
Reanimatievraag zou anders gesteld moeten worden
Ik ben van mening dat de redenering van Hendriks mank gaat en een verkeerd signaal afgeeft. Hij stelt dat vragen van de arts niet verder dan noodzakelijk tot de privésfeer dienen door te dringen. Hendriks meent dat de reanimatievraag deze grens over gaat en dus niet noodzakelijk is voor goede hulpverlening. Dat druist in tegen de ervaring in de praktijk. Van alle acuut opgenomen ouderen sterft een derde in het jaar aansluitend aan deze opname(1,2). Dat maakt een vraag over behandelwensen bij acuut opgenomen patiënten zeer relevant.
Verder beroept Hendriks zich op de WGBO, waarin het uitgangspunt zou zijn dat de patiënt uit zichzelf aangeeft dat hij/zij in bepaalde gevallen niet of niet meer behandeld wil worden. De arts zou alleen in situaties waarbij het optreden van een hartstilstand concreet te voorzien is, navraag mogen doen. Deze stelling wekt verbazing. Bij de aanpassing van de WGBO in 2016 is geëxpliceerd dat de hulpverlener een actieve houding gedurende het gehele behandelproces wordt verwacht om de dialoog te voeren. De aanpassing diende onder meer om het veronderstellen van toestemming te beperken (zie memorie van toelichting wijziging WGBO). De WGBO onderstreept dus juist het belang om behandelwensen met de patiënt te bespreken.
In de praktijk ben ik het eens dat de ‘reanimatievraag’ vaak impertinente situaties oplevert, tenminste als die vraag daadwerkelijk zo lomp wordt gesteld als wordt beschreven. De oplossing is in dat geval niet om meteen het onderwerp in het geheel niet meer aan de orde te stellen. Voor de hand ligt dan om te focussen op scholing in de praktijk hoe dit onderwerp beter kan worden geadresseerd.
Hanna C. Willems
Referenties:
Buurman B.M. et al.2011;6:e26951.
Boyd CM et al.2008;56:2171
Een arts moet wel vragen naar reanimatiewensen bij een opname
Ziekenhuizen moeten de autonomie van artsen respecteren en kunnen het stellen van de vraag naar reanimatiewensen dus niet zonder meer als verplichting opleggen. Tegelijkertijd zijn artsen de enigen in het ziekenhuis die een behandelbeperking kunnen registreren. Het niet of niet adequaat registreren kan tot morele nood en/of problemen bij collega’s en andere disciplines leiden. Voorts handelen medici op basis van gedeelde besluitvorming.
Eigenaarschap
De morele waarde professionele autonomie (van de arts) is hier leidend en in dit verband voor-waarde voor goede zorg. Reanimatie (of afzien daarvan) is medisch handelen. Het eigenaarschap van de vraag naar de (on)wenselijkheid van reanimatie ligt derhalve bij de arts, niet bij de patiënt. De arts dient rekening te houden met de medische toestand van de patiënt en met diens wensen. Echter, deze wensen zijn secundair.
Omdat het eigenaarschap van de vraag naar reanimatie bij de arts ligt, draagt deze verantwoordelijkheid. Verantwoordelijkheid voor de beslissing tot reanimatie en voor optimale informatieverstrekking die tot een goede besluitvorming moet leiden. Daarbij hoort het vastleggen van de wensen van de patiënt.
Schade
In geval van reanimeren waarin dit niet wenselijk is, bestaat de schade allereerst in nodeloos lijden van de patiënt. Andere vormen van schade zijn: medisch zinloos handelen en het in sommige situaties benadelen van andere patiënten door onnodig gebruik van schaarse middelen.
Het wél stellen van de vraag naar reanimatiewensen kan psychisch lijden veroorzaken en zelfs tot een vertrouwensbreuk tussen arts en patiënt leiden. Het moment en de wijze waarop de vraag wordt gesteld, kunnen in dit verband doorslaggevend zijn. Daarbij is het essentieel om zowel goed uit te vragen wat de wensen op medisch gebied c.q. het lijden van een waardig bestaan inhouden, alsook om te bespreken wat de inzichten vanuit medisch perspectief inhouden.
Autonomie
Het verplichte karakter van registratie beschouwen wij niet als immoreel. Dat registratie (als instrument) verplicht is, betekent niet dat de wens van de patiënt een verplichtend karakter heeft. De professionele autonomie wordt door het verplichte karakter van de registratie niet aangetast. Registratie is slechts een hulpmiddel; door een code in het EPD is het reanimatiebeleid voor iedereen inzichtelijk. Het kiezen van een code gebeurt op basis van zowel de (voorwaardelijke) autonomie van de patiënt als de professionele autonomie van de arts.
Wij vinden wij het raadzaam, dat in eerste instantie een code onder voorbehoud geregistreerd zou kunnen worden. Hierdoor kan zowel de patiënt als de behandelend arts de ruimte krijgen om met meer inzicht een code te herzien.
Conclusie
Het registreren van een reanimatiecode is niet primair een opgelegde verplichting, maar ondersteunend (instrumenteel) aan goede patiëntenzorg en aan goed collegiaal handelen. De vraag moet actief aan de patiënt worden gesteld, waarna de reanimatiecode wordt ingevuld. De aard van de code dient het resultaat te zijn van een gezamenlijke afweging van arts en patiënt.
Namens de commissie ethiek Spaarne Gasthuis, Hoofddorp - Haarlem
Arjen Noordzij, uroloog
Claudia van Gemeren, internist intensivist
Natascha Drent, zorgmanager (thans werkzaam in Zaans Medisch Centrum)
Angeline van Doveren, ethica
N.a.v. de quizvraag van 2 juli 2020 over de reanimatievraag
Het artikel van professor Aart Hendriks waaruit deze vraag voortvloeit kende ik al. Daarin maakte hij volgens mij helaas al een redeneerfout.
Wat jammer dat die nu door de vraag van vandaag versterkt wordt, waardoor het reanimeerbeleid in menige instelling onderuit wordt gehaald. Juist nu iedereen er steeds beter van doordrongen is dat er geen taboe hoeft te rusten op het tijdig nadenken over het levenseinde (uit intern onderzoek in Amphia blijkt trouwens dat na jaren van tijdige informatieverschaffing over dit onderwerp, weinigen zich nog door de reanimatievraag overvallen voelen).
In veel ziekenhuizen is het merendeel van de medisch specialisten vrijgevestigd. Ziekenhuisbeleid en de daaruit voortvloeiende protocollen worden bijna altijd in en na samenspraak met de medische staf vastgesteld (trouwens ook als de medisch specialisten in dienst zijn van het ziekenhuis). Daarmee bepaalt niet de ‘werkgever’ het beleid, maar is het een gezamenlijke verantwoordelijkheid. De overbekende protocollenarresten (I en II; ECLI:NL:HR:2001:AB0377 en ECLI:NL:HR:2005:AS6006) hebben ons geleerd dat je een intern protocol hoort uit te voeren tenzij je een goede reden hebt ervan af te wijken. In dat laatste geval documenteer je de afwijking en de argumenten daarvoor. De professionele autonomie boven alles stellen is niet aan de orde.
Terug naar de vraag: als de anesthesioloog het in dit geval niet opportuun vindt de vraag te stellen, dan noteert hij in het patiëntendossier waarom hij de vraag niet stelt.
mr. F.H. (Frank) de Haan
manager
Kenniskern Strategie en Bestuur, secretaris Commissie Medische Ethiek
Amphia
reactie auteur
Uit de antwoorden die tot op heden zijn gegeven op de quizvraag, blijkt dat veel lezers/artsen te horen hebben gekregen dat antwoord a onjuist is. Met hen ben ik van mening dat antwoord a evenzeer juist is, net als het door de quizvrager/beantwoorder bedoelde antwoord c. Natuurlijk moet een behandelend anesthesioloog zich vergewissen van eventuele behandelbeperkingen, zoals intolerantie voor bepaalde medicatie, gesteld dat daar de tijd voor is (in deze casus is die tijd er). Een reanimatiewens of - weigering kan niet op een lijn worden gesteld met een behandelbeperking. Natuurlijk is het fijn als een patiënt de tijd heeft en ruimte voelt om deze wens zelf naar voren te brengen tegenover de arts. Voor veel medische ingrepen is die wens evenwel niet relevant. Hoofdregel blijft daarom (antwoord c): de patiënt geeft een reanimatieverbod zelf aan, dan wel de anesthesioloog voelt de noodzaak hiernaar te vragen gelet op de diagnose of aan een behandelvoorstel verbonden risico's (evt. of de informatie over de wensen van een patiënt in het dossier). Is die noodzaak er niet, dan hoeft de anesthesioloog die vraag niet te stellen, laat staan dat hij dan in het dossier moet vermelden waarom dit vraag niet is gesteld, zoals De Haan suggereert.
Bij dit alles maakt het niet uit wat ziekenhuisbeleid is en of een arts vrij gevestigd is dan wel in loondienst werkzaam is. De professionele standaard geldt voor alle artsen en ziekenhuisbeleid kan geen afbreuk doen aan die standaard.
Het klopt dat de WGBO is gewijzigd - naar mijn weten per 1 januari 2020 - om 'samen beslissen' (shared decision making) in de arts-patiëntrelatie te bevorderen. Los van dat die wijziging niet veel verandert aan de bestaande praktijk, blijft onveranderd dat als de arts het niet nodig vindt om bepaalde zaken, wegens een gebrek aan noodzaak, aan de orde te stellen en de patiënt begint hier evenmin over, een reanimatiewens niet vooraf hoeft te worden besproken.
Aart Hendriks
Universiteit Leiden