Moet de huisarts vaker de ademfrequentie meten bij een acuut zieke patiënt?

Nederlands onderzoek toont aan dat de huisarts de ademfrequentie meet bij 25% van de contacten met acuut zieke volwassen patiënten.1 Een beknopte weergave daarvan staat elders in het NTvG (D7355). Deze uitkomst komt overeen met een eerdere studie, die aantoont dat de huisarts bij 31,5 % van de volwassen patiënten met koorts de ademfrequentie meet.2 Een versnelde of een vertraagde ademfrequentie kan een van de eerste tekenen zijn van een levensbedreigende situatie.3 Er zijn veel ziektebeelden waarbij een tachypneu op kan treden, waaronder een pneumonie, dehydratie, longembolie en sepsis. Andere ziektebeelden, zoals een morfine-intoxicatie, geven juist een verlaging van de ademfrequentie. Onze vraag is of routinematig meten van de ademfrequentie de herkenning van vitaal bedreigde patiënten verbetert.

Hoe vaak en hoe adequaat meet de huisarts de ademfrequentie?

De in de Nederlandse studie aangetoonde 25% is waarschijnlijk een overschatting.1 De geobserveerde huisartsen wisten dat de bij de visite aanwezige observator de ademfrequentie ging meten. Huisartsen maten de ademfrequentie adequaat, aangezien de ademfrequentie hetzelfde was als de frequentie die werd gemeten door de observator. Het schatten van de ademfrequentie kan beter achterwege worden gelaten. Bij patiënten met een ademfrequentie ≥ 22/min, wat als een abnormale ademfrequentie wordt gezien, bleek de huisarts bij 57% van de patiënten de ademfrequentie te onderschatten. Overigens zijn er inmiddels saturatiemeters op de markt die ook de ademfrequentie kunnen meten.

Hoe vaak ziet een huisarts een vitaal bedreigde patiënt?

Met name tijdens visitediensten in de avond, nacht en weekend (ANW) ziet de huisarts frequent acuut zieke patiënten. Het betreft vaak kwetsbare ouderen met een hoge comorbiditeit en een sterk verhoogd risico op een vitale bedreiging. Voor zover wij weten is niet bekend hoe hoog de incidentie van acuut vitaal bedreigde patiënten in de huisartsenpraktijk is. Wij denken dat deze incidentie, met name tijdens de visitediensten, hoog is. Zo bedroeg de incidentie van sepsis bij acuut zieke, met name oudere patiënten 42% in een Nederlandse studie naar sepsis tijdens de visitedienst van de huisarts.4 Het werkelijke percentage patiënten met een acute vitale bedreiging zal derhalve nog hoger zijn.

Bij deze patiënten meten de huisartsen over het algemeen de temperatuur, bloeddruk, pols en saturatie, maar niet de ademfrequentie. Zorgverleners menen dikwijls dat pulsoximetrie dezelfde informatie geeft als de ademfrequentie. Dit is echter niet zo. Met pulsoximetrie wordt de zuurstofsaturatie van arterieel bloed gemeten. De ademfrequentie wordt bepaald door veranderingen in PaO2, PaCO2 of de pH.5 Een recente systematische review laat zien dat de ademfrequentie mogelijk de beste voorspeller is voor verslechtering van het ziektebeeld.6

Wij vragen ons dan ook af of het routinematig meten van de ademfrequentie de huisarts kan helpen een vitaal bedreigde patiënt eerder te herkennen. Juist bij de oudere, acuut zieke patiënt kan het herkennen van een vitale bedreiging lastig zijn door de meer atypische presentatie van het ziektebeeld.

Methodes om een acute patiënt tijdig te herkennen

De ‘ABCDE’-systematiek is een methode om bij de opvang van acuut zieke patiënten vitale stoornissen of bedreigingen systematisch na te lopen, snel te herkennen en waar nodig te behandelen. Het meten van de ademfrequentie is een onderdeel van deze beoordeling (bij ‘B BREATHING’: oxygenatie en ventilatie).7 Een inschatting volgens de ABCDE-systematiek kan ook tijdens visitediensten of in de huisartsenpraktijk plaatsvinden.8 De ABCDE-systematiek wordt ook uitgevoerd door ambulancepersoneel en op de SEH.

Om de overdracht van de patiënt van de huisarts naar bijvoorbeeld het ambulancepersoneel gestandaardiseerd te laten verlopen, wordt steeds vaker gebruikgemaakt van de ‘SBARR’-systematiek.9 Vitale parameters, zoals vastgesteld bij de ABCDE -beoordeling, zijn onderdeel van de gestandaardiseerde SBARR-systematiek.

Inmiddels wordt er in de basisopleiding geneeskunde en de gehele acute zorgketen, inclusief de huisartsgeneeskunde, aandacht geschonken aan de training volgens de ABCDE-beoordeling. Dit houdt in dat men bij een patiënt met een spoedvraag in eerste instantie kijkt of de patiënt al dan niet vitaal bedreigd is en pas daarna de anamnese en het standaard lichamelijk onderzoek uitvoert. Mogelijk dat huisartsen die getraind zijn in de ABCDE-beoordeling, vaker de ademfrequentie zullen meten.

Is het haalbaar voor de huisarts om de ademfrequentie te meten?

Het lijkt ons goed haalbaar om tijdens een consult of visite bij een acuut zieke patiënt de ademfrequentie standaard te meten. Door de thoraxbewegingen van de patiënt te tellen kan in slechts 15 seconden de ademfrequentie worden gemeten bij een tachypneu. Bij een bradypneu is 30 seconden voldoende. Zorg dat de patiënt niet praat en laat de patiënt zich niet bewust zijn dat je zijn ademhaling meet, om beïnvloeding van de ademfrequentie te voorkomen. Dit kan worden gedaan door te doen alsof je de pols meet.10 Een volwassene ademt normaal ongeveer 12 tot 18 keer per minuut.

Er zijn, voor zover wij weten, geen studies bekend die hebben bestudeerd of het hanteren van de ABCDE-systematiek in de huisartsenpraktijk betere uitkomsten geeft bij een vitaal bedreigde patiënt. Maar we verwachten dat het sneller herkennen van een acute levensbedreigende aandoening leidt tot een snellere behandeling en een betere uitkomst voor deze patiënt.

Conclusie

Voor de huisarts is het een uitdagende taak om een vitaal bedreigde patiënt tijdig – liefst in een zo vroeg mogelijk stadium – te herkennen. Naast een klinische blik en een pluis/niet-pluis-gevoel, lijkt het ons belangrijk om een set vitale parameters te verzamelen, zoals aangegeven bij de ABCDE-systematiek. Dat zijn de tools waarmee een huisarts deze uitdagende taak kan uitvoeren. Een van die klinische parameters is de ademfrequentie. Wij denken dat het voor de huisarts nuttig en haalbaar is om bij acuut zieke patiënten routinematig meer aandacht voor de ademfrequentie te hebben omdat tachypneu en bradypneu vroege tekenen zijn van diverse potentieel levensbedreigende aandoeningen. En neem dan ook echt even de moeite om te tellen; schatten leidt tot een onderschatting van de ademfrequentie.