Minder röntgenfoto's en toch goede klinische zorg door geprotocolleerde fysische diagnostiek bij enkelletsels

To determine whether it is possible to decrease the number of X-rays in acute ankle injury while keeping the health care constant, using a scoring system.

Design

Prospective.

Method

Patients presenting in the emergency department of the University Hospital Utrecht (AZU), the Netherlands, over a one-year period of time with acute ankle injuries were subjected to a thorough physical examination based on a scoring system developed at Leiden University Hospital. The score was calculated and X-ray examination was indicated when this score was ≥ 8 points. Radiological investigation or telephone interviews six weeks after injury achieved verification of the clinically relevant ankle fractures. Specificity and sensitivity were calculated from every possible cut-off point and drawn in a ‘receiver operating characteristics’ (ROC) curve.

Results

Of the 514 patients included 81 patients had a score of 8 or higher and 24 of them had a clinically relevant fracture. In 34 patients an ankle X-ray was made although their score was < 8 points. The positive and negative predictive values of the system were 30 (95 confidence interval (95 CI): 20-41) and 99 (95 CI: 97-100) respectively. The score yielded an area under the ROC curve of 91 (95 CI: 84-98). A cut-off point of 8 led to a reduction of X-rays by 60 (using the ‘Ottawa ankle rules’ the decrease in this population would have been 28). On the other hand, 5 clinically relevant fractures were missed.

Conclusion

Radiological examination in patients wit acute ankle complaints was reduced while health care remained almost constant. In the AZU, a decision was made for a major reduction in X-rays while accepting that some fractures would be missed.

Samenvatting

Doel

Nagaan of het mogelijk is het aantal röntgenfoto's bij acute enkelletsels te beperken - bij gelijkblijvende kwaliteit van zorg - met behulp van een klinische enkelscore.

Opzet

Prospectief.

Methode

Bij alle patiënten die met een acuut enkelletsel de Spoedeisende Hulp van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU) bezochten, werd gedurende een jaar lichamelijk onderzoek verricht aan de hand van een scoresysteem, oorspronkelijk ontwikkeld in het Academisch Ziekenhuis Leiden. Bedroeg het puntentotaal van de score ≥ 8 punten, dan werd een enkelfoto gemaakt. Controle van de klinisch relevante fracturen vond plaats door middel van radiologisch onderzoek of een telefonisch interview na 6 weken. Voor iedere mogelijke grenswaarde van de score werden de sensitiviteit en specificiteit uitgerekend en uitgezet in een ‘receiver operating characteristic’(ROC)-curve.

Resultaten

Bij 81 van de geïncludeerde 514 patiënten werd de grenswaarde van 8 punten bereikt; bij 24 van hen werd een klinisch relevante fractuur aangetoond. Een enkelfoto werd bij 34 patiënten gemaakt ondanks het feit dat de score lager was dan 8 punten; daarbij werden 5 relevante fracturen aangetoond. Bij de afkapwaarde van 8 punten nam het aantal aangevraagde röntgenfoto's met 60 af (met de ‘Ottawa ankle rules’ zou de afname in deze patiëntengroep 28 zijn geweest). De voorspellende waarde van een positieve en een negatieve uitslag was respectievelijk 30 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 20-41) en 99 (95-BI: 97-100). De oppervlakte onder de ROC-curve bedroeg 91 (95-BI: 84-98).

Conclusie

Radiologische diagnostiek bij enkelletsels kon door geprotocolleerde klinische scoring worden verminderd, terwijl de kwaliteit van zorg nagenoeg gelijkbleef. In het AZU werd gekozen voor een maximale reductie van röntgenfoto's en geaccepteerd dat in de toekomst enkele enkelfracturen zouden worden gemist.