Middelen tegen diarree

Oegstgeest, maart 1987,

Met belangstelling heb ik kennis genomen van het overzicht van Van der Meer en Lamers betreffende middelen tegen diarree (1987;476-9). Als een der farmacotherapeutische mogelijkheden wordt de orale rehydratievloeistof genoemd, die volgens richtlijnen der WHO onder andere 20 g glucose/l water bevat. Als alternatieve oplossing voor noodgevallen stellen de schrijvers een vloeistof voor die 20 g suiker/l water en 3,5 g keukenzout/l water bevat.

Zoals bekend, wordt suiker in de darm enzymatisch gesplitst in glucose en fructose. Van deze monosacchariden wordt uitsluitend glucose, gekoppeld aan natriumionen, in de epitheelcel actief geabsorbeerd, waardoor de opname van natrium en water vergemakkelijkt wordt. Fructose wordt daarentegen passief geabsorbeerd. Om deze reden ligt het meer voor de hand om bij de bereiding van een alternatieve orale rehydratievloeistof 20 g glucose te vervangen door 40 g suiker, zoals gesuggereerd door Caspary.1

Wehl, april 1987,

Van der Meer en Lamers houden terecht een pleidooi voor het gebruik van orale rehydratievloeistof bij de bestrijding van deze in de meeste gevallen onschuldige aandoening. Helaas valt in hun betoog de nadruk op de industrieel bereide vorm, terwijl de zelf samen te stellen rehydratiedrank slechts voor noodgevallen wordt aangeprezen. Het komt mij voor dat dit niet juist is. Sinds de introductie van deze diarreebehandeling wordt vooral in de derde-wereldlanden het zelf bereiden van deze drank op grote schaal gepropageerd in diverse varianten. Ook kinderen en analfabeten blijken in staat te zijn de vloeistof op effectieve wijze te bereiden. Op bijgaande zegel uit Tanzania mag een en ander genoegzaam blijken.

Het overweldigende succes van deze toepassing bewijst dat er geen enkele rechtvaardiging bestaat – anders dan wellicht op theoretische overwegingen – voor het gebruik van industrieel bereide rehydratievloeistof. Propageren van kant-en-klare zakjes werkt slechts kostenverhogend, bevordert ongewenste afhankelijkheid van de patiënt aan de medische en farmaceutische zorg, en bergt het grote gevaar in zich dat de farmaceutische industrie in de ontwikkelingslanden een nieuw ‘gat in de markt’ ontdekt. Een vergelijking met de als misdadig te kwalificeren introductie van kunstvoeding voor pasgeborenen ten koste van de borstvoeding dringt zich op.

Goirle, april 1987,

Het artikel van Van der Meer en Lamers had uiteraard onze bijzondere belangstelling. De inhoud komt in belangrijke mate overeen met de huidige inzichten inzake diarree en de behandeling ervan. Wij veroorloven ons echter enkele opmerkingen.

De auteurs kennen middelen tegen diarree een beperkte plaats toe. Orale rehydratievloeistof (ORS) zou op de voorgrond staan. Hoe nuttig ORS ook is, het doet niets tegen de diarree zelf. Als extra vochtsuppletie dringend gewenst is, zal doorgaans ook een symptomatische behandeling van de diarree met een motiliteit- c.q. secretieremmer op zijn plaats zijn. Bezwaren tegen het gebruik van antidiarrhoica komen naar onze mening hoofdzakelijk voort uit negatieve ervaringen ten gevolge van overdosering. Over de dosering bestaan namelijk nogal wat misverstanden, ondanks onze jarenlange inspanningen om de juiste dosering van loperamide (Imodium) ingang te doen vinden bij de artsen. Er is maar één juiste dosering van loperamide, namelijk die op geleide van het symptoom diarree. Geen capsule minder, maar ook geen enkele meer dan nodig om de diarree te stoppen. Overdosering met eventuele gevolgen wordt zo voorkomen. Dat brengt ons onmiddellijk op de passage over bijwerkingen. Ileus is typisch zo'n gevolg van overdosering. Over het optreden van toxisch megacolon zegt Read dat er geen causaal verband behoeft te bestaan met het gebruik van morphinomimetica.1 DuPont en Hornick constateerden 14 jaar geleden bij twee vrijwilligers met experimentele shigellose een verergering van de symptomen.2 Deze waarneming is sindsdien zelfs niet in grote dubbelblinde studies bevestigd.3 DuPont en Hornick hebben onlangs zelf hun eerdere waarneming gerelativeerd. In een recente studie over loperamide werd ook geen verschil gevonden tussen personen met shigellose en andere diarree.4 Uit recente publikaties blijkt dat bij gebruik van loperamide geen sprake is van verlengde aanwezigheid van pathogenen in de darm.4-7 De vaststelling van hardnekkige constipatie berust nogal eens op een hardnekkig misverstand. Zoals gezegd kan dat een gevolg zijn van (langdurige) overdosering. Soms wordt echter constipatie genoemd wat in feite afwezigheid van defecatie is – niet te verwonderen na een hevige diarree, waarbij weinig of geen vast voedsel werd ingenomen.

Difenoxylaat obsoleet noemen gaat ons wat ver. Menige patiënt met anus praeternaturalis gebruikt – eenmaal goed ingesteld – met het gewenste effect en zonder bijwerkingen dat middel. Het predikaat obsoleet voor een anti-diarrhoicum geldt eerder voor codeïne of tinctura opii crocata.

Drachten, mei 1987,

Met belangstelling heb ik het artikel van Van der Meer en Lamers gelezen. Als kinderarts wordt ik regelmatig geconfronteerd met kinderen met acute diarree. Een geneesmiddel tegen acute diarree is bij kinderen niet geïndiceerd, maar gecontraïndiceerd, al was het alleen maar omdat er geen duidelijke indicatie voor bestaat (orale rehydratie gecombineerd met loperamide in hoge dosis, hoger dan de fabrikant adviseert, verkortte de diarree slechts met één dag op een totaal van ongeveer 5 dagen diarree)1 en er wel bezwaren tegen zijn aan te voeren.2

Helaas propageert de industrie wel het gebruik van middelen tegen acute diarree bij kinderen,3 en vele kinderen krijgen dan ook ten onrechte deze middelen toegediend. Het advies terughoudend te zijn met middelen tegen diarree bij jonge kinderen is onvoldoende: de toediening is gecontraïndiceerd.

Boston/Leiden, juni 1987,

Wij zijn mw.Van Hoogdalem-Hazelzet erkentelijk voor haar correctie.

De opmerkingen van collega Haan over orale rehydratievloeistof betreffen, in tegenstelling tot ons artikel, het gebruik hiervan door de bevolking van de derde wereld. Het is duidelijk dat de keuze tussen industrieel en zelf bereide rehydratiedrank mede bepaald wordt door de lokale omstandigheden.

Het doet ons deugd dat naar het oordeel van de heer Reijnders ons artikel in belangrijke mate overeenkomt met de huidige inzichten over diarree en de behandeling ervan. Zijn kritiek, die niet vrij is van verkoopargumenten en steun ontleent aan deels tweederangs literatuurverwijzingen, geeft ons geen aanleiding onze standpunten te herzien. De plaats van de antidiarrhoica is beperkt, al gaan wij niet zo ver als Bergström et al., die stellen: ‘We question the use of loperamide and other opiate derivatives for symptomatic treatment of patients with acute infectious diarrhoea.’1 De dosering van loperamide geeft inderdaad in de praktijk nogal eens problemen en dit is een van de redenen voor onze bezorgdheid. Dikwijls wordt loperamide als zelfmedicatie genomen (het is immers bij de drogist verkrijgbaar). Ondanks een goede patiënteninformatie zijn beoordelings- en doseringsfouten niet te vermijden. Wat betreft de bijwerkingen dient te worden opgemerkt dat deze niet beperkt zijn tot overdosering (zie bijv. referentie 2). Het feit dat grote dubbelblinde studies geen problemen met shigellose hebben laten zien, is enerzijds een gevolg van de relatieve zeldzaamheid van ernstige shigellose, anderzijds van het exclusiecriterium ‘diarree met koorts en bloed’ dat veel onderzoekers hanteren. Dat het menige patiënt met een anus praeternaturalis zo goed gaat met difenoxylaat doet niets af aan het door ons over dit middel gestelde.

Onze terughoudendheid ten aanzien van de behandeling van acute diarree bij kinderen met loperamide moge uit ons artikel genoegzaam blijken. Naar onze mening kan een goed uitgevoerd prospectief onderzoek echter niet zonder meer terzijde worden geschoven.3 In dat artikel concluderen de auteurs dat er in het algemeen geen plaats is voor behandeling van jonge kinderen met acute diarree met loperamide, maar dat het in uitzonderlijke gevallen overwogen kan worden. Daar het onderzoek in Groot-Brittannië is uitgevoerd, waarschuwen zij verder nog voor extrapolatie van de resultaten naar ontwikkelingslanden.