Meningitis door Listeria monocytogenes als complicatie van behandeling met infliximab

Sittard, september 2003,

Met veel interesse hebben wij het artikel van collegae Joosten et al. betreffende een Listeria-meningitis bij infliximabgebruik, gelezen (2003:1470-2). Uiteraard kan infliximab, via de beschreven onderdrukking van tumornecrosisfactor α (TNFα), het risico op een Listeria-infectie verhogen. Echter, ook de immuunsuppressieve en daarmee risicoverhogende werking van chronisch prednisongebruik op een Listeria-infectie mag niet worden onderschat. Daarnaast is de Listeria-infectie in het begin vaak moeilijk te detecteren als gevolg van de frequente microscopische misinterpretatie van de bacterie als diplokok. Verder werd in het artikel geen melding gemaakt van de mogelijke bron voor de Listeria-infectie (wij zagen een patiënt bij wie Franse schimmelkaas een mogelijke bron was). Tevens dient nog benadrukt te worden dat ondanks een snelle adequate diagnose en bijpassend antibiotisch regime bij patiënten met Listeria-meningitis, zeker bij de immuungecompromitteerde (hematologische) patiënt, een groot risico op complicaties en overlijden bestaat. Een en ander wordt in onderstaande casus toegelicht.

Patiënt A, een 63-jarige Nederlandse man was sinds 4 jaar bekend vanwege chronische lymfatische leukemie (CLL). Wegens de ontwikkeling van splenomegalie en auto-immune hemolytische anemie werd hij behandeld met kuren cyclofosfamide, vincristine en prednison en met miltbestraling, resulterend in een remissie. Wegens enkele exacerbaties gebruikte patiënt 15 mg prednisolon als onderhoudstherapie.

Twee dagen voor opname kreeg patiënt diarree, 39,1°C koorts, zonder hoofdpijn of nekpijn. Een week eerder had patiënt gebarbecued. Bij lichamelijk onderzoek was de temperatuur 38,5°C, de bloeddruk 135/85 mmHg, zonder verdere nekstijfheid of andere afwijkingen. Laboratoriumonderzoek toonde verhoogde infectieparameters. Patiënt werd opgenomen met gastro-enteritis en er werd gestart met rehydratie, corticosteroïdstressschema en afname van materiaal voor kweken. Twee dagen later kreeg patiënt hoofdpijn en werd hij toenemend somnolent. Bij onderzoek was hij nekstijf, zonder verdere afwijkingen. Liquor- en bloedkweken toonden een L. monocytogenes-infectie, waarvoor gestart werd met amoxicilline 12 g i.v. Twee dagen later verslechterde de toestand van patiënt en was mechanische ventilatie noodzakelijk. Gentamicine werd aan de medicatie toegevoegd en in de volgende 5 dagen herstelde patiënt langzaam en kon de beademing worden gestaakt. Ondanks continue antibiotische therapie werd patiënt weer suffer en kreeg hij een diplopie. Een MRI-scan van het cerebrum toonde hydrocefalie, waarop patiënt werd overgeplaatst naar het Academisch Ziekenhuis Maastricht voor het aanleggen van een externe drain. Na aanvankelijk herstel kreeg patiënt aldaar een hersenbloeding, waarna de klinische situatie snel verslechterde en patiënt overleed.

Listeriosis wordt met name gevonden bij immuungesupprimeerde patiënten. Bij patiënten met een CLL die behandeld worden met prednisolon en fludarabine is Listeria de frequentste verwekker van bacteriële meningitis.1 De standaardtherapie is een β-lactamantibioticum, met toevoeging van gentamicine bij ernstige infecties. In geval van een penicillineallergie wordt behandeling met co-trimoxazol geadviseerd (zoals in de casus van Joosten et al.). De optimale behandelperiode is niet geheel duidelijk, en loopt uiteen van 2 weken bij gezonde personen tot 12 weken bij immuungecompromitteerde patiënten met een meningo-encefalitis.2 Met name meningeale/encefale infecties bij immuungecompromitteerde patiënten hebben een hoog risico op sterfte en (neurologische) morbiditeit.3 Bij een meningitis bij een immuungecompromitteerde patiënt, medicamenteus dan wel bij een (hematologische) maligniteit, dient onze aandacht ook altijd uit te gaan naar een mogelijke Listeria-infectie.