Meldingen over transfusie-incidenten: ervaringen in het eerste jaar van hemovigilantie in de regio van de voormalige Bloedbank ZWN Rotterdam

Itemise blood transfusion incidents in the South-West Netherlands region (about 3.5 million inhabitants), where a regional reporting system for transfusion incidents was introduced in January 2001.

Design

Prospective, descriptive.

Method

In the period 1 January 2001-31 December 2001, 22 hospitals voluntarily reported transfusion incidents in patients to the blood bank. All incidents were anonymously recorded in a standardised report and registered in 14 categories.

Results

A total of 119 transfusion incidents were reported and categorised as: incorrect blood component transfused (n = 8), mild fever 1-2°C (n = 14), non-haemolytic fever > 2°C (n = 36), acute haemolytic transfusion reactions (n = 3), delayed haemolytic transfusion reactions (n = 18), allergic reactions (n = 11), bacterial contamination (n = 3), transfusion-related acute lung injury (n = 1), near accidents (n = 6) and product recalls (n = 19). There were no reports in the categories anaphylactic shock, post-transfusion purpura, transfusion-acquired viral infection, and transfusion-related graft versus host disease. In the same year of haemovigilance, the blood bank issued a total of 158,000 blood products. A complication rate of 1:700 blood products was calculated. It is estimated that 53 of all incidents were reported.

Conclusion

Despite all of the safety measures taken, severe adverse events still occurred. A well-run system for haemovigilance can contribute to the knowledge of transfusion incidents. The safety and quality of blood transfusions can be improved if this knowledge is incorporated into ongoing education about blood transfusions and in the prevention and treatment of transfusion reactions.

Samenvatting

Doel

Inventariseren van bloedtransfusie-incidenten in de regio Zuidwest-Nederland (circa 3,5 miljoen inwoners), waar per 1 januari 2001 een regionaal meldingssysteem voor transfusiereacties was ingevoerd.

Opzet

Prospectief, beschrijvend.

Methode

In de periode 1 januari-31 december 2001 rapporteerden de 22 ziekenhuizen op vrijwillige basis bijwerkingen en complicaties van transfusies aan de bloedbank. Alle meldingen werden geanonimiseerd en ingedeeld in 14 verschillende categorieën.

Resultaten

Er werden 119 incidenten gemeld. Deze werden ingedeeld in de volgende categorieën: transfusie van een verkeerde bloedcomponent (n = 8), temperatuurstijging van 1-2°C (n = 14), niet-hemolytische koorts > 2°C (n = 36), acute hemolytische transfusiereactie (n = 3), vertraagde hemolytische transfusiereactie (n = 18), allergische reactie (n = 11), bacteriële besmetting (n = 3), transfusiegerelateerde acute longbeschadiging (n = 1), bijna-ongeluk (n = 6), productincidenten (n = 19). Er waren geen meldingen in de categorieën: anafylactische reactie, posttransfusiepurpura, door transfusie verworven virale infectie, en transfusiegerelateerde ‘graft-versus-host’-ziekte. In hetzelfde jaar van hemovigilantie waren ongeveer 158.000 bloedproducten door de bloedbank uitgegeven. Er werd een complicatiefrequentie van 1:700 bloedproducten berekend. Naar schatting 53 van alle incidenten was gemeld.

Conclusie

Ondanks alle veiligheidsmaatregelen komen ernstige bijwerkingen en complicaties nog steeds voor. Een goed functionerend systeem van hemovigilantie kan bijdragen aan de kennis omtrent transfusie-incidenten. Door toepassing van deze kennis in de scholing over bloedtransfusie en in de preventie en therapie van transfusiereacties kunnen de veiligheid en de kwaliteit van bloedtransfusie worden verbeterd.