Meerlingzwangerschappen; epidemiologie en beleid

Amsterdam, december 2003,

In hun overzicht over de epidemiologie van meerlingen in Nederland (2003:1952-5) vragen Braat et al. aandacht voor een belangrijk probleem, namelijk de sterke stijging van het percentage voornamelijk meereiige meerlingzwangerschappen in ons land. Geheel terecht werd de rol van toegenomen toepassing van kunstmatige voortplantingstechnieken als belangrijke oorzaak aangegeven. Al zeer lang is echter bekend dat ook de leeftijd van de moeder en de pariteit (het aantal malen dat een vrouw is bevallen) een positief verband hebben met de kans op een meereiige zwangerschap.1 2 De nauwe relatie tussen maternale leeftijd en kans op een tweeling is voor Nederland geillustreerd in de figuur.

De figuur laat zien dat tussen 1955 en 1975 de maternale leeftijd daalde. Niet in de figuur te zien, maar uit CBS-publicaties bekend, is de gelijktijdige afname van het aantal kinderen per vrouw en dus van de pariteit (de proportie kinderen met rangnummer 4 of hoger was in 1950 nog 31% en daalde naar 6% in 1975). Die twee factoren leidden tot een afname van de twee-eiige tweelingfrequentie. Na 1975 begon de maternale leeftijd weer te stijgen, terwijl de pariteit nagenoeg ongewijzigd bleef (5% kinderen met rangnummer 4 of hoger in 2002). De toename van het aantal meerlingzwangerschappen na 1975 is dus vermoedelijk uitsluitend toe te schrijven aan de stijging van de maternale leeftijd en de groeiende toepassing van vruchtbaarheidsbevorderende technieken. De vraag rijst derhalve: hoe groot is de bijdrage van de twee factoren aan de stijging van het aantal tweelinggeboorten tussen 1975 en 2002?

Om dat te kunnen vaststellen hebben wij de gegevens afkomstig uit de Landelijke Verloskundige Registratie 2e lijn (LVR-2) geanalyseerd; hierin wordt 98% van alle bevallingen in een ziekenhuis geregistreerd en dus vrijwel alle meerlingbevallingen. Deze cijfers zijn ter beschikking gesteld door de Stichting Perinatale Registratie Nederland. Sinds 1994 wordt in dit registratiesysteem gemeld op welke wijze de conceptie van de zwangerschap heeft plaatsgevonden. Hierbij wordt onder meer onderscheid gemaakt tussen natuurlijke conceptie, conceptie na ovulatie-inductie (OI) en/of intra-uteriene inseminatie (IUI) en conceptie na in-vitrofertilisatie (IVF) of intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI).

Met het doel om trends in de tijd te detecteren en de relatieve bijdragen van de verschillende conceptievormen aan toename van meereiige tweelingen na te gaan telden wij aantallen jongen-meisje- en meisje-jongentweelinggeboorten in 1995 en 2002 en keken ook naar maternale leeftijd. In het LVR-registratiesysteem zijn twee-eiige tweelingen namelijk alleen met zekerheid te herkennen bij ongelijk geslacht. Wij veronderstelden dat deze selectie representatief zou zijn voor de hele groep twee-eiige tweelingen. De tabel geeft een overzicht van de bevindingen.

Over de periode 1995-2002 was er een toename van ongeveer 37&percnt;, wat overeenkomt met de algemene toename van tweelinggeboorten in Nederland over die periode (2003:1952-5).2 De toename in de IVF/ICSI-groep was met 64&percnt; het sterkst in vergelijking met die in de OI/IUI- en natuurlijke-bevruchtinggroep (27 en 30&percnt; respectievelijk). Echter, de bijdrage van natuurlijk geconcipieerde twee-eiige tweelingen aan de totale stijging was met 56&percnt; veruit het belangrijkst. De bijdrage van IVF/ICSI was 35&percnt; en van OI/IUI slechts 9&percnt;. Op grond van deze cijfers moet worden vastgesteld dat de belangrijkste bijdrage aan de toename van twee-eiige tweelingen in Nederland geleverd wordt door natuurlijke conceptie. In deze groep steeg de maternale leeftijd over de periode van 7 jaar significant (p < 0,001) met ongeveer 1 jaar, terwijl die in de IVF/ICSI-groep gelijkbleef (p = 0,35). Ook in de OI/IUI-groep steeg de leeftijd statistisch significant. Aangezien pariteit, zoals gezegd, nog slechts een te verwaarlozen rol kan hebben gespeeld, is toegenomen maternale leeftijd derhalve debet aan de stijgende incidentie van natuurlijke geconcipieerde twee-eiige tweelingen.

Overigens bleek op grond van de LVR-2-cijfers ook een goede indruk te kunnen worden verkregen omtrent hoge-meerlingbevallingen (drieling of meer). In 2001 en 2002 samen waren dat er 18 na IVF, 34 na OI/IUI en 66 na natuurlijke conceptie. In 1995 en 1996 samen waren het er respectievelijk 57, 40 en 47.

Vandaag de dag hangt dus ook het merendeel van de hogere meerlingen samen met natuurlijke conceptie en niet met IVF of OI/IUI. Terwijl het aantal hoge meerlingen na natuurlijke conceptie sterk steeg – wat gepaard ging met een toename van de maternale leeftijd met circa 0,25 jaar –, daalde het aantal na IVF sterk en na OI/IUI enigszins. Het staat vast dat de kans op een meerling bij vrouwen boven de 35 jaar 2-3 keer zo hoog is als bij vrouwen onder de 25.2

Uit onze cijfers blijkt duidelijk dat het afgelopen decennium de grootste toename van tweelingen en hogere meerlingen op het conto moet komen van de natuurlijke conceptie en waarschijnlijk samenhangt met de hogere maternale leeftijd. Ons inziens verdient het aanbeveling om bij de preventie van meerlinggeboorten aan dit aspect van reproductieve veroudering veel meer aandacht te besteden.

Nijmegen, januari 2004,

In onze publicatie hebben wij erop gewezen dat het uitstelgedrag van de Nederlandse vrouw leidt tot meer meerlingzwangerschappen. Wij stellen dat dit enerzijds komt doordat een hogere leeftijd de kans op een meerling doet toenemen en anderzijds doordat fertiliteitsbevorderende behandelingen bij vrouwen op een hogere leeftijd vaker voorkomen. Een in 1998 gepubliceerde studie over de epidemiologie van meerlingen in Nederland liet zien dat in de periode 1975-1985 de toename van tweelingen vrijwel geheel het gevolg was van de toegenomen leeftijd, maar in 1998 kon die toename maar voor de helft door de leeftijd worden verklaard.1 De toename van het aantal meerlingzwangerschappen was grotendeels het gevolg van IUI en in mindere mate van IVF.

Collegae Lambalk et al. geven aan dat zij een groter belang toekennen aan de factor leeftijd, met name als het om de hogere meerlingen gaat. Zij komen tot die gedachte aan de hand van de LVR-2-registratie, waarin de wijze van conceptie wordt vastgelegd.

Wij zijn wat minder overtuigd van de betrouwbaarheid en de waarde van dit item, met name voorzover het de tweelingen in die registratie betreft. Ook uit de gegevens van Lambalk et al. lijkt het aantal spontane drielingen in het geheel niet toe te nemen, immers in de jaren vóór de moderne voortplantingstechnieken waren er volgens CBS-gegevens nooit meer dan 20 drielinggeboorten per 100.000 geboorten per jaar in Nederland. Lambalk et al. tellen nu 66 spontane drielingen per 2 jaar (2001 en 2002 samen), wat neerkomt op 33 per jaar en ongeveer 16 per 100.000 geboorten.

Wat de betrouwbaarheid van tweelinggeboorten betreft, valt het heel moeilijk te begrijpen dat er in de LVR-2-data bijna tweemaal zoveel drielingen waren na IUI als na IVF, terwijl er tweemaal zo weinig tweelingen waren na IUI ten opzichte van IVF. De LVR wordt ingevuld door de professional die betrokken is bij de partus en dat is vaak een andere (vaak ook in een andere kliniek), dan degene die bij het begin van de zwangerschap betrokken was. Degene die de partus doet, kan daardoor bij het invullen van de LVR de wijze van conceptie (al dan niet IUI/IVF) minder goed paraat hebben.

Voorts merken wij op dat het bij de LVR-cijfers niet gaat om zwangerschappen, maar om geboorten. In de periode 1982-1995 waren van de 133 grote meerlingzwangerschappen waarbij embryoreductie plaatsvond er 115 voorafgegaan door IVF (24) of IUI (91) en 18 (13,5&percnt;) waren spontaan ontstane zwangerschappen.1 Er is reden om aan te nemen dat het sinds die tijd voorzichtiger uitgevoerde stimulatiebeleid tot een minder groot aantal zwangerschappen van hogere meerlingen heeft geleid.

Wij blijven van mening dat de fertiliteitsbehandelingen als hoofdoorzaak van de hoge meerling moeten worden gezien. Dat neemt niet weg dat wij met Lambalk et al. van mening zijn dat er alle aandacht moet zijn voor de factor leeftijd. Bovendien blijkt ook nu weer hoe belangrijk een goede registratie is. Wij hopen dat met de kortgeleden gestarte landelijke infertiliteitsregistratie (LIR), die gekoppeld zal worden aan de LVR, bovenstaande vragen in de toekomst betrouwbaar kunnen worden beantwoord.