Medicinale cannabis voor aandoeningen van het zenuwstelsel: geen overtuigend bewijs voor effectiviteit

Den Haag, december 2004,

Killestein et al. vragen naar de basis van de legale medicinale cannabisverstrekking (2004:2374-8). Bij hun relaas kan ik een aantal aanvullingen geven.

De regering overwoog destijds dat veel patiënten illegale cannabis als geneesmiddel gebruiken. De microbiologische en chemische zuiverheid daarvan is vaak onvoldoende en de sterkte is steeds wisselend. Daarom beoordeelde de regering dit als een gevaar voor de volksgezondheid, dat slechts kon worden bezworen door de cannabis legaal te produceren volgens geneesmiddelnormen. Inderdaad voldoet de cannabis die nu in de apotheek verkrijgbaar is, wél aan die normen. Dat is voor illegale cannabis (verkrijgbaar via bijvoorbeeld coffeeshops en illegale ‘patiëntenstichtingen’) dikwijls niet het geval. Op deze illegale medicinale cannabis wordt geen ‘good manufacturing practice’ of kwaliteitscontrole toegepast. Vermoedelijk wordt de farmacopeenorm voor het aantal kolonievormende eenheden altijd overschreden – tot een factor 10.000 toe –, de sterkte wisselt van partij tot partij en 50% van de monsters uit de coffeeshops bevat volgens het Instituut voor Voedselveiligheid RIKILT pesticiden.1 Er is geen goede begeleiding voor de patiënt en dit resulteert vaak in het slechte advies de cannabis te roken.

De regering heeft destijds meegewogen dat er nog onvoldoende bewijs van werkzaamheid was. Daarom wordt het gebruik slechts voor een beperkt aantal indicaties geadviseerd, en alléén als andere therapie ontoereikend is of te veel bijwerkingen geeft. Cannabis wordt niet aangeraden voor alle door Killestein et al. genoemde indicaties. Ik verwijs hiervoor naar de website van het Bureau voor Medicinale Cannabis (BMC) (www.cannabisbureau.nl), onder ‘Product info’, ‘Informatie voor artsen en apothekers’.

De ‘Ottawa prenatal prospective study’ volgt sinds 1978 de effecten van het roken van cannabis tijdens de zwangerschap. Van fysieke afwijkingen is geen sprake, zoals bij de meeste studies naar het effect van cannabis op de foetale ontwikkeling, evenmin als bij het opgroeien effect is gevonden op de fysieke ontwikkeling of de algemene intelligentie. Wel vond men een – niet algemeen geaccepteerde – lichte afwijking in de zogenoemde uitvoerende functies (‘executive function’).2 3 Cannabisgebruik tijdens de zwangerschap wordt dus afgeraden, maar het risico is beperkt.3

Het BMC onderschrijft de genoemde risico’s van het roken en raadt af om cannabis te roken. Hoewel er een overvloed is aan indirect bewijs, stellen de auteurs dat er geen aanwijzingen zijn voor carcinogeniteit van cannabisrook. Die aanwijzingen zijn onder andere het vóórkomen van polycyclische aromatische koolwaterstoffen in de rook, een positieve Ames-test, hyperplastische, metaplastische en dysplastische veranderingen in de bronchiën van cannabisrokers, en casuïstische mededelingen waarin een relatief groot gedeelte van de patiënten met hoofd-, hals- en longkanker jonger dan 40 jaar cannabisroker bleek te zijn.4

De doseringsvormen die de overheid in plaats van roken aanraadt, zijn met thee en met een vernevelaar. Bij die laatste verdampen de cannabinoïden bij 185°C uit het plantmateriaal, zonder dat verbranding optreedt.

Hoorn, december 2004,

Killestein et al. (2004:2374-8) stellen dat de nu legale beschikbaarheid van medicinale cannabis ‘ertoe heeft geleid dat artsen en patiënten er inmiddels van uitgaan dat het hier om medicatie gaat waarvan de effectiviteit en werkzaamheid al vaststaan’. Zij verbazen zich er vervolgens terecht over dat de overheid dit middel beschikbaar stelt en het zelfs in productie nam, terwijl het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) dit middel niet positief heeft beoordeeld en zowel de Gezondheidsraad als het College voor zorgverzekeringen twijfels heeft geuit over de werkzaamheid.

Toch is dit niet zo vreemd als het lijkt, want er zijn precedenten. De enzymtherapie, met als bekendste middel Vasolastine, is evenmin ooit positief beoordeeld door het CBG of andere gezaghebbende instanties, maar kan sinds jaar en dag op kosten van het ziekenfonds worden voorgeschreven. Politici gebruiken daarvoor de term ‘grote sociaal-medische betekenis’: de werkzaamheid is niet bewezen, maar de middelen worden – onder druk van consumenten dan wel patiënten dan wel briefschrijvers van de patiëntenvereniging – toch maar gehandhaafd.

Ook voor de homeopathica, die tot 1993 zelfs in het ziekenfondspakket zaten, werd deze term reeds in 1982 in de Kamer gehanteerd. Vanaf 1999 registreert het CBG inmiddels op grote schaal homeopathica met een officieel goedgekeurde indicatie. Onze overheid maakte dat mogelijk door middel van het ‘Besluit homeopathische farmaceutische producten’. Het CBG nam een homeopathisch arts in dienst en begon met het goedkeuren van indicaties op voorwaarde dat er op deze middelen via een etiket werd gewaarschuwd voor het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid. Op 10 november 2004 oordeelde een rechter dat dit etiket niet verplicht gesteld mag worden en hiermee dreigt – als het CBG zijn opdracht niet snel teruggeeft – de misleiding rond cannabis zich ook in alle hevigheid tot deze categorie onwerkzame middelen uit te gaan strekken. En die markt is nog wat groter dan die van de ‘staatswiet’ (cannabis), waarop het ministerie van Volksgezondheid in 2004 maar liefst € 400.000,– verlies leed.1 Voorstanders van rationele en kosteneffectieve farmacotherapie vinden dus in de overheid lang niet altijd een medestander.

Amsterdam, december 2004,

Wij kunnen ons volledig vinden in de opmerkingen van collega Renckens. Zoals reeds viel op te maken uit ons artikel, zijn wij het eens met collega Scholten dat cannabisgebruik tijdens de zwangerschap dient te worden ontraden en dat er evidente aanwijzingen zijn voor carcinogeniciteit van cannabisrook. De hoofdboodschap van ons overzicht was echter dat er geen overtuigend wetenschappelijk bewijs bestaat voor de effectiviteit van cannabisproducten. Wij stelden daarbij de vraag of het niet wenselijk zou zijn dat de nadruk van het BMC niet alleen zou liggen op de ontwikkeling van gestandaardiseerde cannabisproducten, maar ook op het aantonen van effectiviteit en veiligheid, alvorens cannabisproducten op grote schaal beschikbaar worden gesteld. Het is jammer dat Scholten hier niet op ingaat. In de context van het bovenstaande citeren wij graag de redacteuren van de New England Journal of Medicine, Angell en Kassirer:1 ‘Het wordt tijd dat de wetenschappelijke wereld een einde maakt aan het gratis meeliften van alternatieve geneesmiddelen. Er kunnen niet twee geneeskunden zijn: reguliere en alternatieve. Aan de ene kant is er adequaat getoetste geneeskunde, aan de andere ongetoetste geneeskunde die werkt en geneeskunde die wel of niet zou kunnen werken. Op het moment dat een behandeling grondig is onderzocht, maakt het niet meer uit of zij voordien als alternatief werd beschouwd. Maar beweringen, speculatie en getuigenissen kunnen niet de plaats innemen van wetenschappelijk bewijs. Alternatieve behandelingen moeten worden onderworpen aan even grondige wetenschappelijke toetsing als conventionele.’