Mazelen, ook in deze tijd nog een probleem?

Dames en Heren,

Mazelen is een kinderziekte die, nadat de vaccinatie ertegen is ingevoerd, nog nauwelijks voorkomt. Mazelen werd voor het eerst beschreven in de zevende eeuw door Al Yehudi als ‘Hasbah’, wat in het Arabisch exantheem betekent. In de middeleeuwen werden de beschrijvende termen rubeola en morbilla voor het eerst gebruikt. In die tijd werd de mazelen meer gevreesd dan de reeds eerder beschreven pokken.1 Mazelen is een zeer infectieuze kinderziekte met vervolgens een levenslange immuniteit. Voordat de vaccinatie werd ingevoerd, zag men verspreid over de hele wereld iedere twee tot vijf jaar een epidemie die drie tot vier maanden duurde. Dit cyclische karakter is te verklaren door het feit dat er iedere keer opnieuw een groep in een populatie van een paar 100.000 moet zijn die gevoelig is voor het virus en die groot genoeg is voor een epidemie.2

Het virus behoort tot de paramyxovirus-groep. De ziekte wordt overgedragen als een druppelinfectie. Hierna volgt een incubatieperiode van ongeveer twee weken. Bij volwassenen duurt deze periode soms langer. Er wordt dan een relatieve leukopenie gevonden, waarschijnlijk ten gevolge van vermenigvuldiging van het virus in de leukocyten, met name de lymfocyten. Hierna breekt de zogenaamde prodromale fase aan met conjunctivitis, coryza en hoesten. Het virus is dan aan te tonen in traanvocht, neussecreet, keel en urine. Aan het eind van deze periode treden de typische Koplik-vlekken in het wangslijmvlies op. In deze fase dalen de segmentkernigen in het bloed en nemen overgevoeligheidsreacties af. Vervolgens treedt de typische exanthemateuze fase in: erythemateus of maculopapuleus exantheem beginnend in nek en gelaat, zich in enkele dagen uitbreidend over romp en ledematen. Ten tijde van het uitbreken van dit exantheem is de koorts het hoogst; ze daalt vervolgens, indien zich geen verwikkelingen voordoen, in enkele dagen. In deze periode zijn de specifieke antistoffen aantoonbaar, waarop het serologisch onderzoek is gebaseerd. Na de besmetting nestelt het virus zich in het respiratoire epitheel, waar het zich vermenigvuldigt. Vervolgens verspreidt het virus zich in het bloed en komt het via de leukocytren in het reticulo-endotheliale systeem. Het respiratoire epitheel raakt hierdoor beschadigd en zodoende kunnen zich gemakkelijk secundaire infecties voordoen.3-5

Uit de volgende ziektegeschiedenis moge blijken dat een pneumonie bij een patiënt met mazelen, ook in deze tijd nog, tot ernstige problemen kan leiden.

Een 6-jarig, voorheen altijd gezond meisje kreeg klachten van verkoudheid, hoesten, lichtschuwheid, malaise en koorts tot 39°C. Na enkele dagen viel het de moeder op dat het meisje vlekjes in de mond had; vervolgens trad er een fijnvlekkig exantheem op: beginnend in het gelaat en zich later uitbreidend naar de romp. De moeder dacht aan mazelen. De huisarts schreef wegens de hoge koorts en hevig hoesten amoxicilline per os voor. De toestand verbeterde niet en na een week werd patiëntje wegens vermoeden van een pneumonie elders opgenomen.

Er werd een matig ziek meisje gezien met een hevige niet-produktieve hoest, gegeneraliseerd confluerend exantheem op gelaat en romp, geen enantheem en een geringe conjunctivale injectie van de ogen. Over beide longvelden werden hoog-frequente, discontinue geruisen gehoord. Het overige lichamelijke onderzoek leverde geen afwijkingen op. De thoraxfoto liet diffuse afwijkingen zien. Wegens vermoeden van een pneumonie werd begonnen met intraveneuze toediening van amoxicilline. Omdat de hoge koorts bleef aanhouden, werd de behandeling met amoxicilline gestaakt en werden cefuroxim, flucloxacilline en co-trimoxazol gegeven. Voor een na 5 dagen vastgestelde otitis media rechts werd paracentese verricht. Patiënte werd zieker, had aanhoudende hoge koorts en er ontwikkelde zich een progressieve ademhalingsinsufficiëntie. Om deze redenen werd zij 8 dagen later overgeplaatst naar de intensive care-afdeling van onze kinderkliniek.

Bij opname zagen wij een ziek, tachy- en dyspnoïsch meisje, met een helder bewustzijn en een fijnvlekkig exantheem aan romp en ledematen. De lichaamstemperatuur bij binnenkomst was 41°C. De bloeddruk was 9555 mmHg. Er bestond dubieuze meningeale prikkeling. Er was geen conjunctivitis; aan de trommelvliezen was zichtbaar dat paracentese was verricht. In het mondslijmvlies bevonden zich enkele kleine erosieve laesies. Over de longen werden verscherpt ademen en hoogfrequente discontinue geruisen gehoord. Het abdomen was soepel, lever en milt waren niet vergroot.

Het laboratoriumonderzoek liet een bloedbezinkingssnelheid van 47 mm na 1 uur zien; het aantal leukocyten bedroeg 11,2 X 10⁹l, met als differentiatie: 1 staafkernige en 77 segmentkernige cellen, 19 lymfocyten, 1 basofiele granulocyten en 1 monocyten. Het chemisch bloedonderzoek was niet afwijkend. Het onderzoek van de liquor cerebrospinalis liet geen afwijkingen zien. De antistafylolysine-titer in het bloed was negatief. De koude-agglutininen in het bloed reageerden zeer zwak. Bloedkweken en sputumkweken bleven negatief. De thoraxfoto liet in beide longen, diffuus verspreid, infiltratieve afwijkingen zien en het beeld van een interstitiële pneumonie (figuur). Voor het serologisch onderzoek naar virussen zij verwezen naar de tabel.

Wegens toenemende zuurstofbehoefte waren intubatie en beademing noodzakelijk. De koorts bleef hoog en de bloedbezinkingssnelheid liep verder op. Op grond van het eerste virologisch onderzoek, waarbij een hoge titer van antistoffen tegen Myoplasma pneumoniae werd gevonden, werd besloten om de behandeling met antibiotica uit te breiden met erytromycine. Het tweede virologisch onderzoek liet een duidelijke titerstijging tegen mazelenvirus zien. Zodoende werd geconcludeerd dat er toch sprake was van een mazeleninfectie, gecompliceerd door een secundaire bacteriële pneumonie. Na 10 dagen behandeling daalde de lichaamstemperatuur en kon patiënte gedetubeerd worden. Zowel de verhoogde bloedbezinkingssnelheid als de afwijkende thoraxfoto werd normaal. Na totaal 6 weken opname kon zij in goede klinische toestand het ziekenhuis verlaten.

De uitslagen van het eerste serologische onderzoek op virus waren verrassend in die zin dat er, ook al bestond het exantheem al enkele dagen, nog geen verhoogde titer van de specifieke antistoffen tegen mazelenvirus was ontstaan. Deze antistoffen zijn, zoals reeds in de inleiding besproken werd, meestal aantoonbaar zodra het exantheem uitbreekt. Bij de beoordeling van het eerste virologische onderzoek in serum werden wij in verwarring gebracht door de hoge titer van de antistoffen tegen M. pneumoniae. Deze hoge titer is bewijzend voor een recente Mycoplasma-infectie. Een belangrijk deel van de symptomen en van de bevindingen bij het laboratoriumonderzoek past ook zeer wel bij een Mycoplasma-infectie.6 De duur van de recente symptomen is echter te kort om een dergelijk hoge titer van antistoffen tegen Mycoplasma te verklaren.7 Bij een M. pneumoniae-infectie zijn in het algemeen pas na ongeveer 2 weken na het begin van de symptomen antistoffen aantoonbaar. Deze stijgen in een tijdsbestek van weken om vervolgens weer geleidelijk af te nemen. Het tweede virologische onderzoek in serum, 2 weken na het eerste, laat een daling van de antistoffen tegen M. pneumoniae zien. Er is dus sprake van een reeds eerder opgetreden M. pneumoniae-infectie.

Op grond van het typische klinische beeld en de duidelijke titerstijging van de antistoffen tegen mazelenvirus, hebben wij bij patiënte te maken gehad met een infectie met het mazelenvirus. De opvallende longverschijnselen zijn te wijten geweest aan de bij dit ziektebeeld optredende primaire interstitiële pneumonie. In tweede instantie heeft zich een secundaire bacteriële infectie voorgedaan, zich uitend in een atypisch en ernstiger verlopend klinisch beeld, een oplopende bloedbezinkingssnelheid en infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto. De ernst van deze pneumonie bij patiënte laat zich verklaren doordat er zowel door de eerder opgetreden infectie met M. pneumoniae als door de infectie met het mazelenvirus zelf, schade is aangericht aan het respiratoire epitheel, waardoor een secundaire bacteriële infectie gemakkelijk kon optreden. Een bacteriële verwekker werd niet geïsoleerd aangezien al in een vroeg stadium, op terechte gronden, door de huisarts met antibiotische behandeling was begonnen.

Bij zorgvuldig navragen bij de ouders bleek dat er, ongeveer 4 weken voor deze ziekteperiode, zich een periode had voorgedaan met verkoudheid, hoesten, koorts en algemene malaise. Ook bleek dat het meisje, wegens de antroposofische overtuiging van de ouders, niet gevaccineerd was tegen mazelen. Waarom er aan het begin van deze mazeleninfectie, ten tijde van het exantheem, nog geen antistoffen aantoonbaar waren, laat zich verklaren doordat de hoge antistofproduktie tegen Mycoplasma en het hoge aanbod van nieuw antigeen (mazelenvirus) een tijdelijke immunoparalyse geven.89

In 1976 werd de vaccinatie tegen mazelen ingevoerd. Voordien had 98 van de bevolking op de leeftijd van 18 jaar mazelen doorgemaakt. In Nederland worden vanaf 1980 gemiddeld 156 (24-480) gevallen per jaar geconstateerd. De sterfte is in ons land laag en bedraagt ongeveer 1 tot 2 op 1000 ziektegevallen. In 1901 waren er nog 2741 sterfgevallen ten gevolge van mazelen. Vanaf 1951, waarschijnlijk ten gevolge van de betere sociaal-economische omstandigheden, is hierin een sterke daling opgetreden.

In de literatuur wordt het vóórkomen van mazelenpneumonie wisselend opgegeven. De getallen variëren van 7 tot 50. De vermelde percentages hangen vooral af van de gebruikte criteria en de verrichte diagnostiek. Een mazeleninfectie geeft namelijk altijd schade van het respiratoire epitheel. Vaak zijn er geringe afwijkingen op de thoraxfoto zichtbaar, zonder dat er klinische symptomen van een pneumonie zijn, waardoor deze categorie patiënten zelden opgemerkt zal worden. De letaliteit ten gevolge van deze complicatie van mazelen varieert van 15 tot 50. Natuurlijk is de opgegeven sterfte afhankelijk van de bestudeerde populatie, aangezien de gezondheidstoestand ten tijde van het krijgen van een mazeleninfectie een grote rol speelt, zoals dit ook waarschijnlijk bij onze patiënte het geval is geweest.1011

Dames en Heren, zoals deze ziektegeschiedenis u toonde, kunnen ook de ‘gewone’ virusinfecties ons nog altijd voor diagnostische problemen stellen. Tevens blijkt weer eens uit de ernst van het ziektebeeld bij dit niet-gevaccineerde meisje, dat vaccinatie tegen mazelen nog steeds zinvol is.

Wij danken dr.W.A.Kamps, kinderarts, voor zijn adviezen bij het schrijven van dit artikel.