Mucositis bij longontsteking door Mycoplasma

Inleiding

Mycoplasma pneumoniae is een bekende veroorzaker van luchtweginfecties. Minder bekend is de relatie tussen een infectie met M .pneumoniae en mucositis, die gekenmerkt wordt door een conjunctivitis, stomatitis en urethritis in afwezigheid van uitgebreide huidafwijkingen. Wij beschrijven een patiënt met M. pneumoniae-geassocieerde mucositis (MPAM).

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een man van 19 jaar, werd door de huisarts verwezen naar de internist op de Spoedeisende Hulp vanwege koorts, kortademigheid en een mucositis. Hij was van Nederlandse komaf, had een blanco voorgeschiedenis en was niet bekend met een allergie. Sinds een week hoestte hij en had hij koorts. De huisarts dacht aan een pneumonie en had amoxicilline voorgeschreven. De dag nadat hij met de medicatie was begonnen, ontstonden rode, jeukende plekken op beide armen en kreeg patiënt toenemend last van keelpijn. Nog een dag later werd hij wakker met gezwollen lippen, doorzichtige blaasjes in de mond en toenemende kortademigheid.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke man met een hartfrequentie van 110 slagen/min, een temperatuur van 39°C en een perifere zuurstofsaturatie van 99%. Hij had een bilaterale conjunctivitis; de visus was goed. Zijn lippen waren gezwollen. Op de lippen en in de mond waren opengesprongen vesikels zichtbaar. De farynxbogen waren erythemateus en oedemateus. Op beide armen zagen wij enkele wegdrukbare erythemateuze macula. Bij onderzoek van de genitalia externa waren erythemateuze macula op de penis zichtbaar. Onderzoek van hart, longen en buik was niet-afwijkend.

Bij laboratoriumonderzoek was de CRP-waarde 47 mg/l; het leukocytengetal was 16,8 x 10⁹/l met linksverschuiving in de differentiatie (tabel). De röntgenfoto van de thorax liet geen infiltraat zien. De patiënt werd opgenomen met de verdenking op een allergische reactie op amoxicilline. Daarvoor kreeg hij dexamethason 8 mg en clemastine 2 mg intraveneus. Dit had echter geen effect.

Met bloedkweken, serologisch onderzoek of PCR-onderzoek werd de aanwezigheid van herpes-simplexvirus (HSV), epstein-barrvirus (EBV), cytomegalovirus (CMV), humaan immunodeficiëntievirus (hiv), parvovirus B19, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae en Trichomonas vaginalis onderzocht. Een uveïtis werd uitgesloten door de oogarts.

De dag na opname waren de macula op de armen verdwenen. Rondom de glans penis en het preputium ontstonden enkele vesikels. De stomatitis verergerde, waardoor orale voedselinname niet meer mogelijk was. Vanwege de pijn kreeg patiënt een morfinepomp en er werd een neusmaagsonde geplaatst voor sondevoeding.

Een test op IgM-antistoffen tegen HSV was positief, maar de uitslag van het PCR-onderzoek op materiaal uit de vesikels was negatief. In de banale kweek van de glans penis werden enkele hemolytische streptokokken groep B en veel anaerobe grampositieve staven gezien. Omdat de koorts persisteerde en steeg tot 39,9°C startten wij onder de werkdiagnose ‘bacteriële superinfectie’ behandeling met flucloxacilline 6 maal daag 1000 mg intraveneus.

Op dag 4 na opname dachten wij aan een MPAM, waarop wij een IgM-ELISA op M. pneumoniae inzetten op het serum dat bij opname was verkregen. 2 dagen later werd bekend dat deze test positief was. Retrospectief werd op materiaal afkomstig van de keelwat PCR-onderzoek verricht naar M. pneumoniae, wat eveneens positief was. Omdat patiënt nog niet koortsvrij was, werd hij behandeld met doxycycline 200 mg intraveneus. Hierna werd hij koortsvrij en herstelde hij voorspoedig. Na in totaal 12 dagen verliet hij het ziekenhuis. De titerbepaling voor M. pneumoniae werd niet meer herhaald. Een jaar later maakte patiënt het uitstekend en hadden zich geen bijzonderheden op medisch gebied meer voorgedaan.

Beschouwing

M. pneumoniae is verantwoordelijk voor 10-20% van de bacteriële luchtweginfecties, met de hoogste incidentie bij schoolgaande kinderen en adolescenten.1,2 De schatting is dat 25-33% van de patiënten enige vorm van cutane betrokkenheid heeft.3 Dat is vaker het geval bij mannen dan bij vrouwen.4,5

M. pneumoniae induceert een B- en T-celrespons, wat kan resulteren in de vorming van autoantilichamen.1 Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van een infectie met M. pneumoniae en antibioticagebruik de gevoeligheid voor het ontwikkelen van een geneesmiddelenexantheem doet toenemen.6

De transmissie is aerogeen via druppelinhalatie. De incubatietijd is gemiddeld 2-3 weken.4

Klinisch beeld

Alle in de literatuur beschreven patiënten met M. pneumoniae-geassocieerde mucositis hadden voorafgaand aan de huidafwijkingen klachten, waaronder koorts en hoesten, met een gemiddelde duur van 7 dagen. Het percentage patiënten dat antibiotica gebruikte voordat er huidafwijkingen ontstonden, is niet gerapporteerd. Bij 79% van de patiënten werd een pneumonie vastgesteld met een röntgenfoto van de thorax. Alle patiënten hadden orale afwijkingen, 97% had oculaire en 78% urogenitale afwijkingen. Bij 31% van de patiënten waren milde huidafwijkingen aanwezig. Herstel van de mucosa-afwijkingen trad op na ongeveer 14 dagen.7

Diagnostiek

Door het ontbreken van een celwand is M. pneumoniae niet zichtbaar met gramkleuring. Het kweken duurt 2-3 weken zodat hiervan in de meeste klinieken wordt afgezien. De huidige diagnostiek bestaat uit serologisch onderzoek. De antilichaamtiter begint 7-9 dagen na de infectie te stijgen om na 3-4 weken een piek te bereiken. Om een betrouwbare uitslag te krijgen moet een titer bij het begin van de infectie en na 2-3 weken bepaald worden. Bij een minimaal viervoudige titerstijging is een infectie bewezen.1

PCR-onderzoek op een keeluitstrijk kan in geval van twijfel een aanvulling zijn op de serologische diagnostiek en heeft een hoge specificiteit. Bij kinderen en pubers kan PCR-onderzoek echter geen onderscheid maken tussen frequent voorkomend asymptomatisch dragerschap en een infectie. Hoe vaak gezond dragerschap bij jongvolwassenen en volwassenen voorkomt is nog niet onderzocht.8,9

De differentiaaldiagnose is breed en omvat virale verwekkers (EBV, CVM, parvovirus B19, HSV, hiv), bacteriële verwekkers (gonorroe, syfilis, chlamydia, streptokokken), de ziekte van Behçet, of Stevens-Johnson-syndroom bij de genoemde infecties dan wel op basis van medicatie of toxische stoffen.

Behandeling

De eerste keus van behandeling bij een infectie met M. pneumoniae is een macrolide, met een behandelduur van 14-21 dagen.10 Bij circa een derde van de patiënten met MPAM treedt echter geen verbetering op in de klinische situatie bij behandeling met een macrolide. Bij 31% van de patiënten werd gekozen voor immunosuppressieve therapie met glucocorticoïden of intraveneus toegediende immunoglobulines.7 Of dit daadwerkelijk heeft bijgedragen aan een sneller herstel is niet duidelijk.

Alle tot nog toe beschreven patiënten herstelden volledig.3,7 Het herhalingsrisico van MPAM is niet bekend.

Conclusie

Wanneer na een episode van een luchtweginfectie stomatitis, conjunctivitis en urethritis optreden, dient gedacht te worden aan M. pneumoniae-geassocieerde mucositis. De klachten kunnen zo hevig zijn dat ziekenhuisopname voor ondersteunende behandeling noodzakelijk is; de prognose is uitstekend.

Leerpunten

• Mycoplasma pneumoniae is een bekende verwekker van luchtweginfecties bij kinderen en adolescenten.

• Een infectie met M. pneumoniae kan gepaard gaan met extrapulmonale manifestaties, waaronder huidafwijkingen.

• Daarnaast kan bij een infectie met M. pneumoniae de trias conjunctivitis, stomatitis en urethritis optreden, zonder dat er uitgebreide huidafwijkingen zijn.

• De prognose van deze mucositis is gunstig en de mucosa-afwijkingen verdwijnen meestal binnen 14 dagen.