Manipuleerbare wilsbekwaamheid: een ethisch probleem bij elektrostimulatie van de nucleus subthalamicus voor ernstige ziekte van Parkinson

Groningen, juli 2004,

In hun casuïstische mededeling beschrijven Leentjens et al. (2004:1394-8) het ogenschijnlijke dilemma van manipuleerbare wilsbekwaamheid dat voortkomt uit toepassing van een stimulatietechniek in de basale kernen van een patiënt met de ziekte van Parkinson. Deze methode wordt sinds eind jaren tachtig van de vorige eeuw toegepast. De stimulatie bleek effectief wat betreft de motorische verschijnselen, maar ging gepaard met ernstige bijwerkingen, bestaande uit manische verschijnselen optredend tijdens stimulatie. Deze verschijnselen verdwenen na onderbreken van de stimulatie, hetgeen dan weer gepaard ging met terugkomen van de invaliderende motorische verschijnselen, als onderdeel van zijn ernstige ziekte van Parkinson. De situatie wordt beschreven als alles of niets.

Deze techniek van behandeling van de ziekte van Parkinson wordt al sinds jaren toegepast in verschillende centra in Nederland, waaronder het Academisch Ziekenhuis in Groningen. Daarnaast zijn er wereldwijd al duizenden van dit soort systemen geïmplanteerd. In toenemende mate nemen wij kennis van verandering in gedrag en stemming als bijwerking van deze stimulatietechniek, bijwerkingen die evenwel gerelateerd lijken aan de positie van de elektrode en de actieve contactpunten hierover, 4 in aantal.

Gaarne zou ik geïnformeerd willen worden over niet nader omschreven factoren die meespelen bij de effectiviteit van de behandeling in deze casus:

- Is het neuropsychologische profiel van patiënt preoperatief beschreven?

- Is er nauwkeurig onderzoek gedaan naar de lokalisatie van de elektrode, dat wil zeggen is met postoperatief MRI-onderzoek met zekerheid aangetoond dat de elektrode zich alleen maar in de nucleus subthalamicus bevond en niet, zoals vaker gezien wordt bij dit soort bijwerkingen, al of niet gedeeltelijk in de substantia nigra?

- De auteurs gaan uit van de superioriteit van de nucleus subthalamicus als optimaal doel voor stimulatie bij de ziekte van Parkinson. Er zijn evenwel nog onvoldoende goede gerandomiseerde vergelijkende prospectieve onderzoeken verricht om dit aan te tonen, bijvoorbeeld in relatie tot stimulatie van de globus pallidus internus (GPI), waarvan naar mijn weten dit soort bijwerkingen nog niet beschreven zijn.

- Is in deze situatie overwogen om de elektrode te verplaatsen naar de GPI? Stimulatie van deze kern kan zeer goed effect hebben op de motorische verschijnselen, zonder evenwel de bijwerkingen van psychische veranderingen.

Tenslotte zou men nog kunnen overwegen om de stimulatie tot een lager niveau terug te brengen, in combinatie met opnieuw een gedeelte van de oorspronkelijke dopaminerge medicatie.

Als toepassing van een dergelijke techniek tot niet anders oplosbare of te voorkomen bijwerkingen leidt, schiet deze mijns inziens in haar effectiviteit tekort. Het is te vergelijken met het optreden van andere onacceptabele bijwerkingen of complicaties, zoals optreden van infectie waarbij de enige oplossing ook bestaat uit het verwijderen van het systeem. Weliswaar komt de patiënt dan weer in de oude situatie terecht, maar het kan nooit zo zijn dat dergelijke ontoelaatbare bijwerkingen de effectiviteit overheersen, zeker niet wanneer dit gepaard gaat met vermindering tot verdwijning van de wilsbekwaamheid.

Maastricht, augustus 2004,

Wij danken collega Staal voor zijn reactie op ons artikel. Zijn reactie heeft in eerste instantie betrekking op de indicatiestelling en de resterende behandelmogelijkheden bij de beschreven casus, en niet zozeer op de ethische problematiek waartoe de gekozen behandeling in de onderhavige casus heeft geleid.

Uiteraard hoort een neuropsychologisch onderzoek (NPO) standaard tot de screeningsprocedure bij de indicatiestelling voor de implantatie van stimulatie-elektroden in het kader van ‘deep brain stimulation’ (DBS). Bij de beschreven casus was de intelligentie van de patiënt bovengemiddeld (met een totaal IQ van 122 en een regelmatig subtestprofiel). Er was geen sprake van cognitieve stoornissen en ook nauwelijks van een zogenaamd subcorticaal neurocognitief profiel. Slechts op de Warrington-test voor gezichtsherkenning scoorde patiënt duidelijk te laag. De resultaten van het verrichte NPO gaven derhalve geen enkele reden tot enig voorbehoud voor DBS van de nucleus subthalamicus (STN).

Over de exacte lokalisatie van de stimulatie-elektrode kunnen wij mededelen dat in het Academisch Ziekenhuis te Maastricht routinematig een MRI-scan wordt uitgevoerd na de stereotactische procedure. Doel hiervan is om de positie van de elektroden te evalueren en om eventuele asymptomatische bloedingen te detecteren. Omdat de aanwezigheid van elektroden in de hersenen de MRI-mogelijkheden beperkt, worden enkel T1-gewogen opnamen gemaakt. Hierop kan de STN echter niet duidelijk geïdentificeerd worden. Peroperatief wordt de STN evenwel door middel van diepteregistratie geïdentificeerd aan de hand van het typische elektrische activiteitspatroon. Vervolgens wordt een teststimulatie uitgevoerd in de STN, en daar wordt ook de definitieve quadripolaire elektrode aangebracht, met pool 1 op het punt waar het beste klinische effect van de teststimulatie verkregen werd. Dit wordt geverifieerd met fluoroscopie.

Theoretisch zou het inderdaad zo kunnen zijn dat pool 0 zich in de substantia nigra bevindt of de elektrode postoperatief naar de diepte verschoven is. In dat geval lijkt het welhaast uitgesloten dat een dergelijk positief effect op de motoriek verkregen zou zijn. Het gunstige klinische effect dat bij onze patiënt verkregen was, impliceert onzes inziens dat de actieve polen zich wel degelijk in de STN bevinden, en niet in de substantia nigra.

Bilaterale STN-stimulatie is momenteel de meest toegepaste chirurgische techniek bij patiënten met uitbehandelde ziekte van Parkinson, omwille van het blijvend gunstig effect op de verschillende off-symptomen. Dit is recent nog aangetoond in een studie met een follow-up van 5 jaar.1 Langetermijn-follow-upstudies hebben aangetoond dat de gunstige effecten van DBS van de GPI op de off-verschijnselen afnemen in de tijd, en na 3 jaar zelfs volledig verloren zijn.2-4 Het gunstige effect van GPI-DBS op de on-verschijnselen, met name de dyskinesieën, is wel blijvend. Op basis hiervan zou men inderdaad kunnen overwegen om bij onze patiënt de medicatie op te hogen en de dyskinesieën te behandelen met een GPI-stimulatie. Deze patiënt vertoonde evenwel niet alleen dyskinesieën als bijwerking van de medicatie, maar ook uitgesproken on/off-fluctuaties, met andere woorden, het effect van de medicatie was onvoorspelbaar geworden. Wij menen dat het behandelen van de dyskinesieën met een pallidale stimulatie, waarbij de on/off-fluctuaties zouden blijven bestaan (of hooguit tijdelijk enige vermindering zouden vertonen), geen goede therapeutische keuze zou zijn.

Wij hebben uitvoerig geprobeerd om bij deze patiënt een acceptabel klinisch evenwicht te bereiken door de stimulatie te verlagen en de medicatie te verhogen, zoals ook in de casus beschreven, maar ook bij geringe verhoging van de medicatie kwam het maniforme beeld snel terug, zodat dit geen soelaas bood.

De laatste opmerking van Staal heeft betrekking op de ethische consequenties van de techniek die wij in onze casus ter discussie hebben willen stellen. STN-DBS wordt vergeleken met een potentieel dodelijke infectie die alleen te behandelen is door het verwijderen van het stimulatiesysteem. Zo eenvoudig is de zaak niet. De DBS bij deze patiënt heeft duidelijk positieve effecten op de motoriek, maar negatieve effecten op de geestelijke gezondheid. Wanneer deze complicatie bij een groot aantal casussen beschreven zou worden, dan is het terecht om de betreffende techniek ter discussie te stellen. Hoewel stemmingsverbetering en ontremming vaker beschreven zijn, komt dit, zeker in ernstige vorm, slechts bij een klein, hoewel niet te verwaarlozen, percentage patiënten voor. Helaas is het vooralsnog onmogelijk om te voorspellen welke patiënt hierdoor getroffen zal worden. De oplossing voor het probleem ligt onzes inziens niet in het afzweren van de techniek, maar veeleer in de ontwikkeling van een betere selectieprocedure voor de ingreep, waarbij preoperatief op basis van een gestandaardiseerde interventie het risico op postoperatieve ontremming ingeschat kan worden. Ondertussen dient de clinicus zich bewust te zijn van de gevaren en de complicaties bij de ingreep en van de lastige ethische problemen die hiermee gepaard kunnen gaan.

Antwerpen, België, augustus 2004,

Met veel interesse lazen wij het artikel van Leentjens et al. (2004:1394-8).

Ondanks de talrijke nieuwe behandelingen die ons de laatste decennia ter beschikking staan voor de behandeling van de ziekte van Parkinson, evolueren veel patiënten na jarenlange behandeling toch nog naar het late stadium van deze ziekte, dat gekenmerkt wordt door haar typische problematiek: een erg smal therapeutisch venster met sterke schommelingen in de motore mogelijkheden gaande van niet, tot wel, tot excessief bewegen. Het weer kunnen bewegen gaat dan soms gepaard met psychiatrische neveneffecten (stemmingsschommelingen tot psychose). De auteurs hebben de belangrijkste referenties aangaande deze neveneffecten reeds in het artikel aangegeven.

Dankzij het artikel van Leentjes et al. wordt er aandacht besteed aan deze vaak erg nauwe en psychisch pijnlijke grens tussen het voor de patiënt motorisch nog iets kunnen doen en het slachtoffer worden van de soms ernstige psychiatrische neveneffecten. Deze mensen worden dan vaak gedegradeerd tot de status van ‘krankzinnige’. Het is in dit stadium dat de oude discipline ‘neuropsychiatrie’ als het ware heropleeft. Hun artikel illustreert treffend de uitspraak van de inmiddels overleden prof.C.D.Marsden, die reeds in 1996 tijdens het congres van de Movement Disorder Society (‘Beleid bij late manifestaties van de ziekte van Parkinson’) over deze problematiek opmerkte: ‘Ze zijn ofwel immobiel en bij hun verstand ofwel mobiel en niet bij hun verstand.’ Deze realistische en misschien ‘oneerbiedige’ uitspraak illustreert wel treffend de pijnlijke situaties waarin talrijke parkinsonpatiënten zich na jaren behandeling kunnen bevinden, en dit ondanks de recent ter beschikking gekomen medicamenteuze en heelkundige mogelijkheden. Vaak kiezen patiënten ervoor om voldoende mobiel te zijn (vandaar dat hun omgeving vaak meer klaagt over hun dyskinesieën dan zijzelf), desnoods met de onvermijdelijke psychiatrische nevenverschijnselen tot gevolg. Vaak kunnen antipsychotica of een goed uitgebouwde mantelzorg een definitieve plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis vermijden.

Maastricht, september 2004,

Wij danken de collega's Verslegers et al. voor hun waardevolle aanvulling op ons artikel, die wij volledig kunnen onderschrijven.