Liposuctie

Een aanzienlijk deel van de Nederlandse bevolking heeft te kampen met overgewicht. Overgewicht verhoogt het risico op tal van aandoeningen, waaronder hypertensie en hart- en vaatziekten. Behalve met lichamelijke klachten kan overgewicht ook gepaard gaan met psychische problemen.1 Het streven naar een slank en atletisch voorkomen lijkt steeds belangrijker. Helaas kan niet iedereen aan deze eisen ten aanzien van het ideale uiterlijk voldoen: overgewicht en de verdeling van het subcutane vetweefsel over het lichaam vormen voor velen een esthetisch probleem.

Causale behandeling is (nog) niet mogelijk, aangezien de pathogenese van adipositas grotendeels onbekend is. Het assortiment medicamenten is beperkt. Allerhande charlatanerie pretendeert gewichtsvermindering te bewerkstelligen, maar heeft geen wetenschappelijk bewezen effectiviteit.2 De strijd tegen adipositas en de daarmee samenhangende contouren van het lichaam lijkt voorlopig een verloren zaak. Esthetisch chirurgen zien deze strijd als een uitdaging.

Liposuctie is een chirurgische techniek waarmee subcutaan vetweefsel door zuigkracht kan worden verwijderd. In de afgelopen twee decennia heeft liposuctie als symptomatische behandeling van met name adipositas een behoorlijke vlucht genomen. Liposuctie is tegenwoordig de frequentst toegepaste esthetische techniek in de Verenigde Staten.3 Internationale wetenschappelijke tijdschriften belichten regelmatig recente ontwikkelingen op het gebied van liposuctie. In dit artikel geven wij een overzicht van de verschillende technieken en hun toepassingsmogelijkheden.

recente ontwikkelingen

De eerste, overigens niet gepubliceerde poging om vetweefsel weg te zuigen werd begin jaren twintig van deze eeuw uitgevoerd door Dujarrier in Frankrijk.4 Om cosmetische redenen verwijderde hij, bij een bekende ballerina, vetweefsel bij knie en dijbeen. Hij gebruikte hiervoor een sonde, die oorspronkelijk gebruikt werd voor curettage van de uterus. De poging tot liposuctie liep slecht af: het onderbeen van de patiënt moest worden geamputeerd, waarschijnlijk ten gevolge van een vaatbeschadiging of een infectie.

Het duurde uiteindelijk ruim 40 jaar voordat opnieuw van liposuctie in de literatuur gewag werd gemaakt. De Duitser Schrudde beschreef in de jaren zestig een techniek, die hijzelf ‘lipexheresis’ noemde.5 Hij verwijderde subcutaan vetweefsel door in eerste instantie gebruik te maken van scherpe curettage-instrumenten en in tweede instantie het resterende vetweefsel door zuigkracht te aspireren.

In 1983 publiceerde de Fransman Illouz zijn ervaringen met de door hemzelf in 1977 geïntroduceerde techniek, die hij ‘lipolysis’ noemde.6 Later zou zijn techniek bekend worden onder de naam ‘natte liposuctie’. Illouz injecteerde bij de patiënt onder algehele anesthesie een hypotone oplossing die de adipocyten zou laten opzwellen en ruptureren. In plaats van scherpe curettage-instrumenten gebruikte Illouz een sonde met ronde top die hij aansloot op een vacuümpomp.

In 1987 publiceerde Klein een methode voor lokale verdoving van de huid en het onderliggende vetweefsel, waardoor liposuctie onder lokale anesthesie mogelijk werd.7 De lokale anesthesie werd verkregen door directe infiltratie van een groot volume verdund anaestheticum. Klein noemde zijn methode ‘tumescent liposuction’, maar de techniek kreeg later de naam ‘supernatte liposuctie’. Klein pleitte tevens voor het gebruik van sondes met een kleinere diameter, de zogenaamde microsondes.

De Braziliaan De Souza Pinto wordt beschouwd als de grondlegger van de ‘oppervlakkige’ liposuctie.8 Hij aspireerde niet alleen subcutaan vetweefsel uit de anatomisch ‘diepe’ laag, zoals tot voorheen gebruikelijk was geweest, maar ook het vetweefsel uit de laag direct onder de huid.

In 1993 trok Zocchi de aandacht met het gebruik van ultrasone energie tijdens liposuctie.9 Door het toedienen daarvan zou het vetweefsel makkelijker geaspireerd kunnen worden. Hoewel de ultrasone liposuctie zich nog in de onderzoeksfase bevindt, wordt deze beschouwd als een revolutionaire doorbraak.

de technieken

De historische ontwikkelingen sluiten aan bij de wens met liposuctie steeds betere resultaten te verkrijgen en complicaties te minimaliseren.

‘Natte’ versus ‘droge’ liposuctie

De ‘natte’ techniek maakt in tegenstelling tot de ‘droge’ gebruik van een zwak hypotone vloeistof die geïnjecteerd wordt in het te verwijderen vetweefsel. Men veronderstelde dat een zwak hypotone vloeistof in staat is celmembranen van adipocyten te ruptureren, zonder die van belangrijke structuren in de omgeving te beschadigen. Op deze manier zou het subcutane vetweefsel gemakkelijker kunnen worden geaspireerd.6

Een tweede voordeel van de ‘natte’ techniek zou erop berusten dat door het injecteren van vloeistof de laag vetweefsel dikker wordt. Hierdoor zou de sonde gemakkelijker in de juiste laag blijven en bovendien zou de druk in die weefsellaag toenemen, waardoor de vaten zouden worden gecomprimeerd. Het risico een bloedvat te beschadigen zou hierdoor afnemen.10

Objectieve gegevens over de hoeveelheid bloedverlies tijdens liposuctie volgens beide technieken zijn verkregen door een dubbelblind onderzoek.11 Er werd geen verschil in bloedverlies geconstateerd. Bovendien heeft histologisch onderzoek van het verwijderde vetweefsel aangetoond dat in beide technieken, ‘nat’ of ‘droog’, de adipocyten onbeschadigd blijven.12

‘Supernatte’ versus ‘natte’ liposuctie

Liposuctie volgens de ‘supernatte’ techniek kan na directe infiltratie van de huid en het subcutane vetweefsel met grote hoeveelheden verdund anaestheticum zonder algehele anesthesie worden verricht.7 Behalve de voordelen van lokale anesthesie minimaliseert deze techniek het bloedverlies. Het percentage bloed in het geaspireerde weefsel bij de ‘natte’ of ‘droge’ techniek bedraagt enkele tientallen procenten; bij de ‘supernatte’ techniek is dit percentage minder dan 1.13-15

‘Oppervlakkige’ liposuctie

Op de meeste plaatsen van het lichaam is het subcutane vetweefsel opgebouwd uit een diepe en een oppervlakkige laag, van elkaar gescheiden door een dunne fascie.16 Met de oppervlakkige techniek voor liposuctie aspireert men het subcutane vetweefsel uit deze beide lagen. Tot voorheen werd alleen uit de diepe laag vetweefsel verwijderd. Het gunstige effect van de oppervlakkige techniek zou volgens de hypothese van de pioniers berusten op het gegeven dat de huid als reactie op iatrogene beschadigingen littekenweefsel vormt en hierdoor samentrekt.17

Ultrasone liposuctie

De laatste jaren staat het gebruik van geluidsgolven bij liposuctie volop in de belangstelling. Tijdens ultrasone liposuctie wordt elektrische energie omgezet in hoogfrequente geluidsgolven die op hun beurt weer worden omgezet in mechanische trillingen. Deze trillingen worden versterkt via de sonde overgedragen op het subcutane vetweefsel.18 De ultrasone energie laat de adipocyten exploderen en maakt triglyceriden in de adipocyten vloeibaar. Het geëmulgeerde vetweefsel kan vervolgens gemakkelijk worden geaspireerd. Bij dit proces komt warmte vrij. Ultrasone liposuctie mag nooit worden toegepast in weefsel dat niet geïnfiltreerd is vanwege het verhoogde risico op thermisch letsel. (Voor emulgatie van geïnfiltreerd weefsel is minder energie nodig, waardoor minder warmteontwikkeling plaatsvindt.) Om dezelfde reden moet stilstand van de sonde in het weefsel worden vermeden.9

complicaties en resultaten

Gebleken is dat liposuctie veilig kan worden uitgevoerd en dat ernstige complicaties niet vaak voorkomen.6 91219 20 Liposuctie onder algehele anesthesie gaat, in vergelijking met dermolipectomie (0,9) en abdominoplastiek (2), het minst frequent (0,1) samen met ernstige complicaties als sterfte, diepe veneuze trombose, longembolie, vetembolie, huidnecrose en complicaties ten gevolge van eventuele bloedtransfusie of anesthesie.21

Minder ernstige complicaties, waarvoor geen ziekenhuisopname nodig is, treden vaker op: hypesthesie (2,6), seroma (1,6), oedeem (1,4), infectie (22

Liposuctie onder lokale anesthesie elimineert, logischerwijs, de risico's verbonden aan algehele anesthesie. Tevens is het bloedverlies minder, waardoor bloedtransfusies niet meer noodzakelijk zijn.1920 Minder ernstige complicaties komen wel voor: oedeemvorming en infectie worden het frequentst gezien.

Ultrasone liposuctie beperkt het bloedverlies nog verder, waardoor grotere hoeveelheden vetweefsel kunnen worden geaspireerd. Ernstige complicaties treden evenmin op; destructie van adipocyten leidt niet tot een verhoogd risico op vetembolieën.9 Frequente complicatie bij ultrasone liposuctie is thermisch letsel van de huid rondom de incisies. Dit kan worden voorkomen door het gebruik van een plastic beschermhulsje waardoor de canule wordt ingebracht.

Ontevredenheid over de resultaten van liposuctie komt bij patiënten regelmatig voor. Verschillende auteurs hebben getracht de (on)tevredenheid te meten. Het verkrijgen van objectieve gegevens is echter moeilijk. Het aantal ontevreden patiënten blijkt in verschillende onderzoeken te variëren tussen de 10 en 20.22-24 Het percentage patiënten bij wie een heroperatie wordt uitgevoerd vanwege ongewenste resultaten ligt lager (tussen 7,9 en 10,5). Ontevredenheid wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door asymmetrie of onregelmatigheid van het resultaat. Verwijdering van te weinig vetweefsel blijkt eveneens een bron van ontevredenheid.22-24

indicaties

Liposuctie wordt toegepast bij de behandeling van adipositas (figuur). Omdat liposuctietechnieken veranderen en verbeteren, zijn de indicaties voor deze vorm van chirurgie aan verandering onderhevig.

Het verkrijgen van goede resultaten met de ‘droge’ techniek vereist een weloverwogen patiëntenselectie. De kandidaten moeten jong zijn, een elastische huid bezitten en in een goede gezondheid verkeren. De hoeveelheid overtollig vetweefsel mag niet te groot zijn, want door het forse bloedverlies waarmee de ingreep gepaard gaat, moet de liposuctie beperkt blijven. Het gebruik van sondes met een grote diameter beperkt het aantal locaties waar ‘droge’ liposuctie kan worden toegepast. Tijdens ‘supernatte’ liposuctie is algehele anesthesie overbodig en is het bloedverlies minder. Liposuctie van grotere hoeveelheden vetweefsel kan veilig worden uitgevoerd. Door de ontwikkeling van smallere sondes wordt liposuctie mogelijk voor moeilijkere lichaamsdelen, zoals het gezicht, de hals en de onderbenen.25

Na behandeling van 2500 patiënten met ‘oppervlakkige’ liposuctie, beschrijft Gasparotti goede resultaten bij patiënten met een oude, minder elastische huid. Een (beoogde) huidretractie als reactie op de verwijdering van het vetweefsel uit de oppervlakkige laag zou hieraan hebben bijgedragen.17 De combinatie van de laatste twee technieken heeft liposuctie in vele gebieden van het lichaam mogelijk gemaakt, ongeacht de leeftijd of het huidtype van de patiënt. Tijdens ultrasone liposuctie kunnen nog grotere hoeveelheden vetweefsel worden verwijderd dan voorheen mogelijk werd geacht. Extreem adipeuze patiënten worden hiermee met succes behandeld.26

Liposuctie is niet alleen geïndiceerd voor de behandeling van adipositas. Geïsoleerde lipomata kunnen ook symptomatisch worden behandeld, eerst na uitsluiten van de diagnose ‘liposarcoma’. Syndromen waarbij de patiënt meerdere lipomata ontwikkelt, zoals benigne symmetrische lipomatosis, familiaire multipele lipomatosis of adipositas dolorosa kunnen met liposuctie succesvol worden behandeld. Vetaccumulatie laag in de nek, de zogenaamde buffelbult, kan men met liposuctie verkleinen (tabel 1).25 Behalve vetweefsel kan ook lymfoedeem of medicamenten die door middel van ongewenste extravasatie in de subcutis zijn terechtgekomen worden weggezogen. Met anamnestisch en lichamelijk onderzoek moeten factoren die liposuctie nadelig kunnen beïnvloeden worden achterhaald: tot de (relatieve) contra-indicaties behoren medicijngebruik dat de stolling of wondgenezing negatief beïnvloedt, allergieën bij gebruik van anaesthetica of antibiotica, hypertensie, diabetes mellitus, ziekte van Ehlers-Danlos.

besluit

Liposuctie is een zich snel ontwikkelende techniek, waarmee onder veilige omstandigheden subcutaan vetweefsel kan worden verwijderd. Door de ontwikkelingen in de afgelopen decennia is de toepassingsmogelijkheid van liposuctie vergroot en zijn de resultaten verbeterd. Liposuctie is, als elke andere operatie, niet zonder risico's. Patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van de praktische consequenties en beperkingen van de techniek (tabel 2).

Wij danken W.Deenstra, plastisch chirurg, voor de figuur.