Dames en Heren,
In westerse landen is het pyogene leverabces het meest voorkomende leverabces. Een pyogeen leverabces ontstaat meestal secundair aan een infectie elders in het lichaam. Om de primaire infectieplaats te achterhalen is een uitgebreide anamnese noodzakelijk. In de anamnese van een patiënt met een leverabces mag geen enkele potentiële infectiehaard overgeslagen worden.
In deze klinische les presenteren wij twee patiënten met een leverabces dat was ontstaan na een tandheelkundige ingreep, veroorzaakt door hematogene verspreiding van orale bacteriën.
Patiënt A, een 46-jarige man met blanco voorgeschiedenis, meldde zich op de Spoedeisende Hulp met koorts, koude rillingen en dyspneu sinds 3 dagen. Bloedonderzoek toonde verhoogde leverenzymwaarden en sterk verhoogde infectieparameters. Er werden bloedkweken afgenomen. Op de X-thorax werd een mogelijk infiltraat in de rechter hilus gezien. Patiënt kreeg amoxicilline voorgeschreven bij de werkdiagnose ‘pneumonie’ en ging weer naar huis. De bloedkweek toonde 3 dagen later Fusobacterium necrophorum aan. Daarop werd patiënt opgenomen. Er werd een CT-hals/thorax/abdomen verricht, dat een leverabces met een diameter van ongeveer 5,7 cm toonde (figuur 1). De CT toonde geen tromboflebitis in de V. jugularis interna. Bij navraag bleek dat de patiënt 3 maanden eerder een wortelkanaalbehandeling had ondergaan, wat mogelijk de bron was voor het leverabces. De diagnose werd…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Denk aan de mond(on)gezondheid als infectiebron
Veel dank voor het presenteren van deze interessante klinische les.
De gevolgtrekkingen en conclusie in het artikel zijn echter te kort door de bocht en ongefundeerd. Namelijk, dat dit een “complicatie van een tandheelkundige ingreep” zou zijn, omdat die behandeling de infectiebron was. Dat nu is helemaal niet aangetoond en epidemiologisch ook twijfelachtig.
Beide patiënten hadden respectievelijk 3 en 4 maanden geleden een endodontische behandeling en kiesextractie ondergaan. Daardoor zouden mondbacteriën via een bacteriemie, naar de lever zijn versleept.
Al heel lang is bekend dat fusobacteriën een rol spelen bij parodontitis[1]. De incidentie van bacteriemiën in het dagelijks leven is groot, met name bij mensen met een parodontitis: bijvoorbeeld bij kauwen 8-51%, tandflossen 20-58% en tandenpoetsen zelfs 33-78%.De duur van zo’n bacteriëmie na poetsen is weliswaar kort (enkele minuten), maar de cumulatieve expositie aan bacteriemiën gedurende 3-4 maanden is veel langer. Dat werd eens uitgerekend door Guntheroth tgv kauwen, tandenpoetsen, mondinfecties en uiteindelijk een tandextractie. Hij vond dat de bacteriemie 5376 minuten bedroeg waarvan slechts zes minuten ten gevolge van de tandextractie[4].
Ook Roberts berekende dat de dagelijkse cumulatieve expositie ten gevolge van baseline bacteriemie ruim vijf miljoenmaal groter was dan na een in de literatuur steeds als meest riskant geachte kiesextractie [5]
Helaas hebben de auteurs bij hun klinisch onderzoek niets gemeld over status van de mondgezondheid: Hoe was de mondhygiëne? Was er sprake van een parodontitis?
Per jaar worden in Nederland ongeveer 600.000 wortelkanaalbehandelingen verricht. Niet precies is bekend is hoeveel extracties er per jaar worden uitgevoerd, maar dat aantal ligt vele malen hoger. Grof geschat zou men kunnen aannemen dat zo’n 10-20% van alle middelbare Nederlanders in de afgelopen 3-4 maanden wel een tandheelkundige behandeling heeft ondergaan.
De conclusie moet dan ook zijn dat er gedacht moet worden aan een dentogene c.q. mondheelkundige infectiebron, meer nog dan een tandheelkundige behandeling.
De nuance zit hem in het beslist onzeker zijn van een oorzakelijk verband met een tandheelkundige ingreep. “De tandarts is onschuldig” zoals Roberts het al stelde [5].
Juiste informatie hierover door de arts aan de patiënt hierover is relevant. De collega tandarts over wie nu mogelijk onterecht het oordeel van “complicatie van zijn ingreep” is uitgesproken, heeft mijn sympathie.
Daarnaast is juiste informatie hierover aan de lezers van het NTvG belangrijk. De ondertitel van deze klinische les had dan ook beter kunnen luiden: ‘Denk aan de mond(on)gezondheid als infectiebron”.
Literatuur
Robert J.J. van Es, MKA-chirurg, Diakonessenhuis en UMC Utrecht