Lessen uit gynaecologisch-pathologische besprekingen

Al sinds mensenheugenis worden er in de Leidse Vrouwenkliniek periodieke pathologisch-anatomische (PA-) besprekingen gehouden. Enige jaren geleden werd de opzet van deze besprekingen veranderd. De frequentie van de besprekingen werd verhoogd naar wekelijks. Op deze wijze konden alle operatiepatiënten van de voorafgaande week voor wie dat directe gevolgen kon hebben voor het te voeren beleid, besproken worden. Deze opzet functioneert nu enige jaren. Onlangs werd een evaluatie verricht van het afgelopen jaar. De besproken patiënten, de diagnoses, het overleg tussen kliniek en laboratorium en de praktische voordelen van deze PA-besprekingen in 1989 vormen het onderwerp van dit artikel.

Methode

De gynaecologische PA-besprekingen werden iedere donderdagmiddag gehouden tijdens het lunch-uur. Door de afdeling Gynaecologie werd, uiterlijk de dinsdag voorafgaand, een lijst opgesteld van te bespreken patiënten. Over het algemeen waren dit de operatiepatiënten van de voorafgaande week van wie de PA-uitslag direct van belang was. Soms betrof het herbeoordeling van coupes van elders. Een enkele maal werden histologische of ook cytologische beoordelingen besproken van poliklinische patiënten, bijvoorbeeld in het geval van discrepantie tussen cytologische en histologische bevindingen van de cervix of tussen histologisch beeld en klinische bevindingen. Aanwezig bij deze besprekingen waren: de PA-assistent die de coupes presenteerde, de consulent gynaeco-patholoog, de assistenten van de afdeling Gynaecologie die de ziektegeschiedenissen van de patiënten voordroegen, meerdere gynaecologische stafleden, de consulent van de afdeling Klinische Oncologie (Medische Oncologie en Radiotherapie), één of meer pathologen van de afdeling Klinische Cytologie, co-assistenten van de afdeling Gynaecologie en vaak medewerkers van het Pathologisch Laboratorium met een specifieke belangstelling voor gynaeco-pathologisch onderzoek.

Resultaten

In 1989 vonden 49 PA-besprekingen plaats. Er werden 379 casus besproken, gemiddeld 8 (3-13) per bespreking. Het totale aantal operatieve ingrepen op de gynaecologische operatiekamers in 1989 bedroeg ongeveer 1.400. Het aantal van 379 besproken gevallen is hiervan 36. Sommige patiënten werden tweemaal besproken, zoals in het geval van noodzakelijk aanvullend onderzoek of extra consultatie.

In de tabel is omschreven om welke vraagstelling het ging, gerangschikt per categorie. Het meest frequent betrof het operaties aan de cervix uteri (138), gevolgd door ingrepen aan de uterus als geheel (107). Een aantal patiënten werd meermalen besproken. Zo bedroeg het aantal radicale uterusextirpaties volgens Wertheim in 1989 32 en het aantal malen dat dit besproken werd 40. Hetzelfde geldt voor de conisaties: verricht: 52, besproken: 62.

De categorie ‘uterusextirpatie op overige indicatie’ betrof operatie-indicaties als persisterende cervicale intra-epitheliale neoplasie, prolaps, cyclusanomalieën en pijn. De colposcopische biopten waren alle van cervix of vagina. Regelmatig kwam hierbij diëthylstilbestrol(DES)-problematiek aan de orde. In de categorie ‘tumor in het kleine bekken’ was de aard van de ruimte-innemende afwijking bij de operatie niet of niet geheel duidelijk. De belangrijkste vraagstelling was dan of er een primaire of een gemetastaseerde afwijking van de genitalia interna aanwezig was en indien primair of het een benigne, borderline of maligne aandoening betrof. De restgroep ‘overige’ omvatte een verzameling van infrequente gebeurtenissen zoals tumor in de lies (varikeus ligamentum rotundum), huidtumortje buikwand, vergrote supraclaviculaire klieren, vaginatop-tumor (endometriose)en een presacraal zenuwpreparaat na sympathectomie.

In 63 van de 379 gevallen (17) was de PA-uitslag slechts in geringe mate van belang voor het vaststellen van het verdere beleid. De uitslag diende vooral als definitieve bevestiging van een klinische of peroperatieve diagnose. Voorbeelden uit deze categorie zijn extra-uteriene graviditeit en uterus myomatosus.

In 10 van de 379 gevallen (3) was de PA-uitslag van belang, maar niet bepalend voor het klinische beleid. Dit gold bijvoorbeeld voor herbeoordeling van coupes van elders. In de overige 306 gevallen (80) was de PA-uitslag dermate belangrijk dat het verdere klinische beleid niet vastgesteld had kunnen worden zonder deze uitslag. Deze situatie bestond met name in geval van maligne of premaligne aandoeningen.

Beschouwing

Voor de besprekingen werd gekozen voor een vorm waarbij, op een enkele uitzondering na, de PA-diagnoses pas tijdens de besprekingen bekend werden. Dit actuele aspect gaf de PA-besprekingen een geheel eigen karakter met een grote aantrekkingskracht en attendance. Deze actualisering had de zeer praktische bijwerking dat op een gestructureerde wijze ook de PA-uitslag van grote ingrepen binnen één week, en dus vaak vóór ontslag van de patiënt, besproken was. Dat dit enige extra belasting voor het PA-laboratorium betekende, wat betreft de voorbereidingen van de presentatie, spreekt voor zich. Deze inspanning leek echter ruim gecompenseerd te worden door de winst van intensiever contact met de kliniek en de voordelen met betrekking tot de opleiding van zowel gynaecologen als pathologen.

Intensivering van contacten tussen kliniek en laboratorium

Voorbeelden van gunstige effecten van intensievere contacten tussen kliniek en pathologisch laboratorium waren er voldoende. Het verstaan van elkaars taal is er één van. Zo is het voor een clinicus niet goed te begrijpen waarom de diagnose micro-invasief cervixcarcinoom zo moeilijk kan zijn, zonder ooit preparaten van een conus met een rafelig snijvlak en een carcinoma in situ in veel ontstekingsinfiltraat in het onderliggende stroma te hebben meebeoordeeld. Bij beoordeling van sneevlakken kan het van belang zijn om extra klinische informatie van tijdens de operatie uit de eerste hand van de operateur zelf te horen. Het kan tijdens een gezamenlijke bespreking duidelijk worden dat het soms wat afstandelijk overkomende advies van de patholoog om ‘het onderzoek te herhalen teneinde meer weefsel te verkrijgen’ in bepaalde klinische situaties onuitvoerbaar is. Bij beoordeling van het aantal mitosen in een myoom kan het wel of niet toegediend zijn van progestativa belangrijk zijn voor het uitsluiten van een sarcoom met lage maligniteitsgraad. Dergelijke informatie kan tijdens een gezamenlijke PA-bespreking direct aan de hand van de status worden besproken. De problematiek van vriescoupe-onderzoek van (grote) ovariumcysten, waarbij een snel onderscheid tussen benigne en maligne wordt gevraagd, is een hoofdstuk apart. Het gezamenlijk bekijken van vriescoupe- en definitieve paraffinecoupepreparaten kan de clinicus duidelijk maken welke beperkingen er aan een dergelijk onderzoek kleven. Dit zal betekenen dat bij een volgende gelegenheid een beleid zal worden nagestreefd waarin klinische overwegingen en vriescoupebevindingen op een meer verantwoorde wijze tegen elkaar kunnen worden afgewogen.

Vaak is het ook het persoonlijke contact en het geconfronteerd worden met elkaars problemen dat maakt dat lopende afspraken beter nageleefd worden. Zo is er de gewoonte dat in het geval van een abortuscurettement zonder dat foetale vlokken in het preparaat worden waargenomen de kliniek zo snel mogelijk telefonisch gewaarschuwd wordt om een mogelijke buitenbaarmoederlijke zwangerschap op het spoor te kunnen komen. In 1989 werd één ziektegeschiedenis besproken waarbij dit verzuimd was en de patiënt tien dagen na de curettage met spoed geopereerd moest worden wegens een ruptuur bij extra-uteriene graviditeit. De bespreking van een dergelijke casus illustreert het belang van de gemaakte afspraken beter dan twintig schriftelijke herinneringen.

Multidisciplinaire benadering

Multidisciplinair is een modewoord. Soms wordt het te onpas gebruikt en verliest het zijn vermeende gunstige betekenis. In andere situaties blijft de meerwaarde van een multidisciplinaire bespreking evident. De aanwezigheid van radiotherapeut en klinisch oncoloog bij PA-besprekingen garandeerde een directe, gezamenlijke beleidsbeslissing over verdere oncologische behandeling. De indicatie voor postoperatieve radiotherapie kan overduidelijk zijn, maar soms ook twijfelachtig. Slechts het gezamenlijk beschouwen van klinische en histologische gegevens biedt dan de voorwaarden voor een zorgvuldige en verantwoorde besluitvorming.

Dit zelfde geldt voor de situatie dat aan de hand van biopten, genomen tijdens een second-look-operatie bij een patiënt met een vergevorderd ovariumcarcinoom, besloten moet worden of de cytostatische behandeling moet worden gecontinueerd of niet. Ook hierbij is een afweging van chirurgische gegevens (bevindingen bij operatie en vergelijking met de tumorstatus bij aanvang van de behandeling), de histologische gegevens (fibrose of vitale tumorcellen) en klinische gegevens (complicaties van behandeling tot dan toe, beenmergdepressie, etc.) van belang.

In geval van discrepantie tussen cytologische en histologische bevindingen van de cervix uteri bij vermoeden van een premaligne afwijking spelen dezelfde argumenten een rol. Gezamenlijke beoordeling van cytologische en histologische preparaten en colposcopische bevindingen is in deze situatie de sleutel voor een juiste beslissing. Een multidisciplinaire benadering is ook dan een voorwaarde.