Legionella-pneumonie na gebruik van CPAP-apparatuur

Dames en Heren,

Legionella is een relatief weinig voorkomende verwekker van pneumonie. Onder de juiste omstandigheden kan de bacterie zich vermeerderen in onder andere waterleidingsystemen en airconditioningsapparatuur.1 In deze klinische les beschrijven wij de eerste casus van een patiënt met een Legionella-pneumonie waarin er een duidelijke relatie was met het gebruik van apparatuur voor continue positievedrukbeademing (CPAP). Hiermee onderstrepen wij het belang van het vragen naar het gebruik van CPAP-apparatuur bij patiënten met een Legionella-pneumonie om de potentiële bron te achterhalen en recidieven te voorkomen.

Patiënt A, een 51-jarige man, kwam naar de Spoedeisende Hulp vanwege sinds 3 dagen bestaande koorts, spierpijn en progressieve kortademigheid. De vorige dag was hij hiervoor naar de huisarts gegaan, die een pneumonie vermoedde en amoxicilline 750 mg 3 dd 1 had voorgeschreven. Desondanks nam de kortademigheid toe, waarop patiënt in de daaropvolgende nacht per ambulance naar de SEH werd gebracht.

Behalve de eerder genoemde klachten waren er geen andere klachten die richting konden geven aan de diagnose, zoals hoesten of sputum opgeven. Patiënt was 6 weken eerder teruggekeerd van een vakantie in Italië, waar hij in een appartement had verbleven. Hij had geen sauna bezocht en had niet verbleven in een hotel. Hij had geen contact met vogels gehad in de afgelopen weken. Er waren geen personen in zijn omgeving met dezelfde klachten en hij rookte niet. Zijn voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, diabetes mellitus type 2 en obstructieve-slaapapneusyndroom (OSAS). Hij gebruikte amlodipine, metoprolol, losartan/hydrochloorthiazide, metformine en simvastatine. Sinds 10 weken gebruikte hij ’s nachts een CPAP-apparaat voor zijn OSAS.

Op de SEH zagen we een acuut zieke en dyspnoïsche man met een ademhaling van 30/min, sinustachycardie van 118 slagen/min, bloeddruk van 140/45 mmHg en temperatuur van 40,2°C. Patiënt was wisselend verward, motorisch onrustig en zijn bewegingen waren atactisch. Bij anterieure auscultatie van de longen hoorden we vesiculair ademgeruis met links ventraal crepiteren.

Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): leukocyten: 16,2 x 10⁹/l (4-10); CRP: 426 mg/l (< 8); creatinine: 118 μmol/l (65-115); geschatte glomerulaire filtratiesnelheid: 57 ml/min per 1,73 m² (> 60); natrium: 122 mmol/l (135-145); kalium: 3 mmol/l (3,2-4,7). Arteriële-bloedgasanalyse liet een beeld zien van respiratoire alkalose met hypoxemie (referentiewaarden tussen haakjes): pH: 7,52 (7,37-7,42); Pco₂: 3,8 kPa (4,8-5,9); bicarbonaat: 23 mmol/l (21-28); Po₂: 7,9 kPa (9,3-13,3); saturatie: 91% bij toediening van O₂ 4 l/min. Op de röntgenfoto van de thorax was een infiltraat in de linker onderkwab zichtbaar (figuur 1).

We stelden de diagnose ‘community-acquired pneumonie met PSI-klasse 5’ (PSI staat voor ‘Pneumonia severity index’). PSI is een scoringssysteem met een schaal van 1-5, waarbij 1 staat voor ‘laag sterfterisico’ en 5 voor ‘hoog sterfterisico’. Omdat de pneumonie niet had gereageerd op behandeling met amoxicilline hadden we een sterk vermoeden dat er sprake was van een Legionella-pneumonie. Empirische therapie bestond uit amoxicilline 1000 mg 4 dd en ciprofloxacine 400 mg 2 dd, beide intraveneus.

Enkele uren na zijn komst op de SEH ontwikkelde patiënt een dreigende respiratoire insufficiëntie en daarom werd hij opgenomen op de IC, geïntubeerd en beademd. De Legionella-urineantigeentest was enkele uren later positief. Hierop werd de ciprofloxacine gecontinueerd en de amoxicilline gestaakt. Het beloop op de IC werd gecompliceerd door een persisterende respiratoire insufficiëntie en pas na 18 dagen werd hij overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Enkele dagen later werd hij in goede conditie ontslagen naar huis.

Bij navraag bleek dat patiënt gedurende de incubatietijd niet was blootgesteld aan risicovolle waterinstallaties, behalve aan het CPAP-apparaat dat hij sinds 10 weken gebruikte. Omdat er heteroanamnestisch geen onderhoud van het waterreservoir volgens voorschrift had plaatsgevonden, dachten we aan besmetting met Legionella via het CPAP-apparaat (figuur 2). Tijdens het openen van het waterreservoir van dit CPAP-apparaat waren een biofilm en bruingeel water zichtbaar (figuur 3).

Uit dit water en uit het sputum van patiënt werd Legionella pneumophila gekweekt. Serotypering in combinatie met ‘sequence-based typing’ wees uit dat beide isolaten behoorden tot het type L. pneumophila serotype 1 ST37. Ongeveer 5% van zowel de omgevings- als de patiëntisolaten die in Nederland getypeerd worden, behoort tot dit sequentietype (bron: Streeklaboratorium Haarlem). Het ging hier dus om een relatief weinig voorkomend serotype.

Nadat er melding was gemaakt van legionellose inventariseerde de GGD met welke risicovolle waterinstallaties patiënt in contact was geweest tijdens de incubatieperiode om zo de mogelijke bron op te sporen. De uitgebreidheid van het GGD-onderzoek is afhankelijk van de ernst van het vermoeden van legionellose, de aard van de vermoedelijke bron, en het aantal en de eventuele comorbiditeit van de personen die aan de bron zijn blootgesteld. Het betrof hier een enkele patiënt met een positieve sputumkweek.

Omdat in de leefomgeving van patiënten (de thuissituatie) zelden een match wordt gevonden tussen een patiënt- en omgevingsisolaat, is bij een patiënt met een positieve sputumkweek bemonstering alleen geïndiceerd als er andere potentiële bronnen zijn, zoals zwembaden, sauna’s of koeltorens. Na inventarisatie door de GGD werd geconcludeerd dat er geen indicatie was voor bemonstering in de thuissituatie van patiënt.1

Beschouwing

In Nederland is een Legionella-infectie een relatief weinig voorkomende oorzaak van community-acquired pneumonie, met een geschatte prevalentie van 5%.2 Een Legionella-pneumonie leidt relatief vaak tot een ziekenhuisopname en verblijf op de IC; de mortaliteit in Nederland varieert van 5-10%. De prognose is afhankelijk van gastheerfactoren en van de snelheid waarmee de juiste antibiotische therapie wordt ingesteld.1 Patiënten met een temperatuur hoger dan 38,5°C of met bilaterale infiltraten en patiënten die roken hebben een verhoogd risico op een ernstig ziektebeloop.1

Legionellae zijn aerobe, niet-sporevormende, ongekapselde staafjes, die zwak gramnegatief aankleuren en alleen op speciale media gekweekt kunnen worden. De familie van de Legionellaceae wordt onderverdeeld in 59 species; L. pneumophila is de meest voorkomende species en is verantwoordelijk voor ten minste 90% van de Legionella-pneumonieën. De species L.pneumophila wordt onderverdeeld in 15 serogroepen, waarvan serogroep 1 de meest frequente ziekteverwekker is.1

Klinisch beeld

Een Legionella-pneumonie kenmerkt zich door een acuut beloop van dyspneu en niet-productieve hoest dat vaak gepaard gaat met systemische verschijnselen, zoals koorts, hoofdpijn, myalgie, diarree en verwardheid. De incubatieperiode is 2-19 dagen (meestal 5-6 dagen).1

Als een pneumonie niet reageert op behandeling met bètalactamantibiotica, kan dit een aanwijzing zijn voor een atypische verwekker. Op basis van het klinisch beeld kan een Legionella-pneumonie echter niet direct onderscheiden worden van een pneumonie door een andere verwekker. Bij de behandeling van patiënten met een ernstige pneumonie (PSI-klasse 5) dient daarom aanvankelijk een antibioticum gegeven te worden dat Legionella dekt, in afwachting van specifieke diagnostiek naar deze bacterie.

Specifieke diagnostiek

Het diagnosticeren van een Legionella-pneumonie wordt veelal gedaan met een Legionella-urineantigeentest, omdat het antigeen al vroeg in het ziektebeloop aanwezig is in urine. Deze test toont alleen het antigeen van L. pneumophila serogroep 1 aan en kan dus negatief zijn bij patiënten met een pneumonie die wordt veroorzaakt door een andere serogroep of ander type. De sensitiviteit is afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld en de uitgebreidheid van het longbeeld. Bij patiënten met een ernstige pneumonie ligt deze waarschijnlijk boven de 80% voor L. pneumophila serogroep 1, maar bij patiënten met een minder ernstig ziektebeeld kan de sensitiviteit beduidend lager zijn.3,4 De specificiteit is bijna 100%.

Met PCR-onderzoek kan Legionella-DNA ook direct worden aangetoond in materiaal uit de diepe luchtwegen. Dit is de gevoeligste methode, maar dit materiaal is niet altijd beschikbaar. Het kweken van Legionella is onder andere van belang voor bronopsporing, waarbij patiënt- en omgevingsisolaten vergeleken kunnen worden. De opbrengst van de kweek is onafhankelijk van de serogroep of het type Legionella. Gekweekte isolaten kunnen nader onderscheiden worden door gebruik te maken van technieken voor DNA-‘fingerprinting’.1

Reservoir en bronopsporing

Legionella komt vrij algemeen voor in waterige milieus en vochtige bodems. Onder de juiste omstandigheden kan de bacterie zich vermeerderen in onder andere waterleidingsystemen, airconditioningsapparatuur en koeltorens.1 Verspreiding van Legionella via gecontamineerd water in medische apparatuur is eerder beschreven.5,6 Sinds 2013 zijn slechts 3 casussen gepubliceerd van patiënten met een Legionella-pneumonie waarin melding werd gemaakt van een mogelijke relatie met het gebruik van CPAP-apparatuur.7 Maar het is niet eerder gelukt om deze relatie aannemelijk te maken door typering van Legionella uit het sputum van de patiënt en het water uit het CPAP-apparaat.

Mede door een toename van de incidentie van OSAS, die grotendeels wordt veroorzaakt door een toename van obesitas, is het aannemelijk dat meer patiënten zullen worden behandeld met CPAP.8,9 Het is daarom van groot belang ervan bewust te zijn dat CPAP-apparatuur gekoloniseerd kan raken met Legionella en dat dit een mogelijke bron kan zijn voor een pneumonie bij de gebruiker.

Na een melding van legionellose maakt de GGD bij zijn inventarisatie gebruik van de ‘Vragenlijst Legionella-pneumonie’.1 In deze vragenlijst wordt niet gevraagd naar het gebruik van CPAP-apparatuur, in tegenstelling tot in de ‘Legionellosis hypothesis-generating questionnaire’, die is opgesteld door de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention.10 Zowel artsen als medewerkers van de GGD Infectieziektebestrijding zullen rekening moeten houden met de mogelijkheid van besmetting via CPAP-apparatuur, zodat recidieven vermeden kunnen worden.

Wij adviseren actief te vragen naar het gebruik van CPAP-apparatuur en deze vraag op te nemen in de ‘Vragenlijst Legionella-pneumonie’. Eveneens is het van groot belang de patiënt goede informatie te geven over het correct onderhouden van zijn of haar CPAP-apparatuur. Een CPAP-apparaat wordt bij gebruik constant bevochtigd om droogte van de luchtwegen te voorkomen en hiervoor is een waterreservoir nodig. Dit reservoir dient dagelijks ververst te worden. Tevens moet het masker dagelijks gereinigd worden en de slang en het filter beide wekelijks.

Dames en Heren, CPAP-apparatuur kan een reservoir vormen voor Legionella, waardoor de gebruiker mogelijk een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van een Legionella-pneumonie. Bij patiënten met een Legionella-pneumonie is het belangrijk om te vragen naar het gebruik van CPAP-apparatuur om de bron te achterhalen en recidieven te voorkomen.