Langdurig gebruik van antidepressiva in Nederland in 1991-2001: prevalentie, incidentie en risico-indicatoren

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 677 en 698.

Het gebruik van antidepressiva, met name van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), is de laatste 10-20 jaar sterk gestegen.1 Een belangrijke vraag is of deze stijging veroorzaakt wordt doordat er meer nieuwe patiënten zijn die een antidepressivum krijgen voorgeschreven of dat de patiënten die gestart zijn met de behandeling deze langer voortzetten.

In de hier beschreven studie hebben wij gekeken naar het verloop van zowel de incidentie als de prevalentie van het gebruik van antidepressiva gedurende 1992-2001. Daarnaast is het vóórkomen van langdurig gebruik onderzocht, alsmede de kenmerken van langetermijngebruikers in 1991-1997.

methode

Medicatiegegevens waren verkregen uit de PHARMO-database waarin medicatiehistories uit een selectie van openbare apotheken in Nederland zijn verzameld; deze betreffen de gegevens van ongeveer 850.000 patiënten. Medicatiehistories bevatten alle informatie van receptgeneesmiddelen, zoals het soort geneesmiddel, de hoeveelheid medicatie die is afgeleverd, de dosering en de geschatte duur zoals die zijn berekend uit de afgeleverde hoeveelheid en de voorgeschreven dosering, alsook de leeftijd en het geslacht van de patiënt, de voorschrijver en de afleverdatum. De database is uitgebreid beschreven in eerdere publicaties.2 Alle medicijnen zijn gecodeerd volgens het systeem van ‘Anatomisch-therapeutisch-chemische classificatie’ (ATC).3

De incidentie, de prevalentie en de duur van het gebruik van antidepressiva werden berekend over alle aanwezige medicatiehistories gedurende 1992-2001. Prevalent antidepressivagebruik werd berekend door het aantal gebruikers van een antidepressivum per 1000 personen in de databank op één dag in ieder jaar uit te rekenen. Voor elk jaar werd hiervoor de tweede woensdag van oktober gekozen. ‘Incidentie’ werd gedefinieerd als het aantal nieuwe gebruikers van een antidepressivum, per 1000 persoonsjaren. Nieuwe gebruikers mochten tenminste één jaar vóór aanvang van de behandeling geen antidepressivum gebruikt hebben. De gemiddelde duur van het gebruik per patiënt werd berekend (het totaal aantal dagen gebruik per antidepressivum per jaar gedeeld door het aantal gebruikers in dat jaar) en uitgedrukt als aantal dagen per jaar.

De bepaling van langdurig gebruik werd verricht in jaarcohorten (1991-1997) van nieuwe SSRI-gebruikers voor ieder jaar van de follow-upperiode. Per jaar werden alle nieuwe SSRI-gebruikers in de leeftijd van 18-85 jaar geïncludeerd in een cohort. Een nieuwe SSRI-gebruiker was gedefinieerd als een patiënt met een eerste voorschrift voor een specifieke SSRI (fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine of sertraline) en niet eerder gebruik van enig ander antidepressivum gedurende de studieperiode. Alle patiënten voor wie minder dan één jaar medicatiehistorie beschikbaar was, werden geëxcludeerd, evenals alle patiënten met één enkel voorschrift voor een antidepressivum. De patiënten werden gevolgd tot het laatste bezoek aan de apotheek of tot het einde van de dataverzameling.

Langdurig gebruik was gedefinieerd als een periode van aaneengesloten gebruik van antidepressiva, hetzij een SSRI, hetzij een ander middel, gedurende tenminste 12 maanden (bepaald door de afgiftedatum en de geschatte duur van het gebruik voor elk voorschrift per individuele patiënt). Tussen het einde van de geschatte duur en de nieuwe afgifte mocht een periode van maximaal 30 dagen zitten, zodat gedeeltelijk therapie-ontrouwe patiënten toch werden meegenomen in de analyse. Wij hebben een onderscheid gemaakt tussen de patiënten die direct na de start langetermijngebruikers werden (‘initiële langetermijngebruikers’) en de patiënten die op enig moment gedurende de follow-upperiode langetermijngebruiker werden (‘enig-moment-langetermijngebruiker’). Vervolgens werden voor iedere jaarcohort deze groepen langetermijngebruikers berekend.

Determinanten van langdurig gebruik

Relatieve risico’s werden berekend voor mogelijke determinanten van initieel langetermijngebruik (leeftijd, geslacht, type SSRI, voorgaand gebruik van benzodiazepinen en type voorschrijver) en werden gecorrigeerd met behulp van Poisson-regressieanalyse. Daarnaast werden de hazardratio’s voor dezelf-de determinanten van ‘enig moment langdurig gebruik’ berekend met behulp van proportionele-regressieanalyse volgens Cox.

resultaten

In de periode 1992-2001 was de prevalentie van SSRI-gebruik gestegen van 2,2 tot 17,1 gebruikers per 1000 personen, en de incidentie van 3,7 tot 14,5 gebruikers per 1000 personen per jaar. De gemiddelde duur van SSRI-gebruik steeg van 119 naar 199 dagen. Het gebruik van tricyclische antidepressiva (TCA’s) bleef min of meer stabiel gedurende de jaren negentig; de prevalentie steeg van 6,2 tot 6,4 per 1000 personen en de incidentie daalde van 7,7 naar 5,8 per 1000 personen per jaar. De gemiddelde duur van TCA-gebruik steeg van 165 naar 202 dagen. In de figuur zijn de prevalentie en de incidentie uitgezet in de tijd, uitgedrukt als verschil ten opzichte van 1992.

Er zijn in totaal 9857 patiënten gestart met SSRI-behandeling en geïncludeerd in de eerste analyse van het langetermijngebruik (tabel). Er waren 1857 (19) patiënten die de therapie 12 maanden of langer continueerden. Deze 1867 patiënten zijn geïdentificeerd als ‘initieel langdurige gebruikers’, terwijl 2909 patiënten (30) langdurig gebruiker werden ‘op enig moment’ in de follow-upperiode.

Langetermijngebruikers waren meestal vrouw, ouder dan 30, zij waren vaker behandeld door een psychiater dan door een huisarts en zij hadden vaker een benzodiazepine gebruikt in de voorgeschiedenis (zie de tabel). Gedurende de hele follow-uptijd was er een toenemend aantal patiënten dat langdurig werd behandeld: patiënten die gestart zijn met een antidepressivum in 1997 hebben een 2 maal zo grote kans om langetermijngebruikers te worden dan patiënten die gestart zijn in 1991 (gecorrigeerde hazardratio: 1,93; 95-BI: 1,59-2,35). De gemiddelde tijd van de start van het antidepressivumgebruik tot de start van het langetermijngebruik daalde van 595 dagen in 1991 tot 19 dagen in 1997.

beschouwing

De toename van het totale antidepressivumgebruik in 1992-2001 kan grotendeels toegeschreven worden aan de toename van het SSRI-gebruik. Dit kan worden verklaard doordat meer patiënten waren gestart met een SSRI, maar ook door een langere gemiddelde duur van de behandeling. De laatste bevinding werd, in mindere mate, ook gevonden bij het gebruik van TCA’s. Ongeveer 20 van alle nieuwe SSRI-gebruikers werd direct na de start langetermijngebruiker en eenderde (30) werd langetermijngebruiker later in de follow-upperiode. Nieuwe SSRI-gebruikers in de late jaren negentig hadden een grotere kans om langetermijngebruiker te worden dan patiënten die startten in de vroegere jaren negentig. Behandeling door een psychiater en een voorgeschiedenis met gebruik van benzodiazepinen hingen samen met langdurig gebruik.

Zoals eerder gerapporteerd, is het gebruik van antidepressiva, en speciaal van SSRI’s, de laatste jaren enorm toegenomen.1 4-6 Echter, in deze studies is geen onderscheid gemaakt tussen toenemende aantallen patiënten die starten met een behandeling en de voortzetting van een eerder gestarte behandeling. Een verklaring voor de toename van het aantal recepten kan zijn een eerdere detectie van depressieve stoornissen door de huisarts, een toename van het aantal indicaties waarvoor een SSRI wordt voorgeschreven en de redelijke effectiviteit van SSRI’s, met een relatief gunstig bijwerkingenprofiel.7-10

De toename in langdurig gebruik kan beschouwd worden als een weerspiegeling van de richtlijnen voor behandeling van depressie. Gebruik van antidepressiva voor andere aandoeningen (zoals angststoornis en eetstoornis) zou onze resultaten kunnen beïnvloeden. Echter, langetermijnbehandeling is ook gesuggereerd voor deze indicaties.11 12 Dat patiënten onder behandeling van psychiaters vaker langetermijngebruikers zouden zijn, zou veroorzaakt kunnen worden doordat psychiaters meer patiënten behandelen die ernstiger en meer chronisch ziek zijn. Dat laatste zou ook kunnen verklaren waarom langdurig gebruik vaker voorkomt bij patiënten die benzodiazepinen gebruikten, die vaak worden voorgeschreven bij meervoudige angst- en depressieklachten.13 14

Hoewel de richtlijnen voor behandeling van depressie, maar ook angst- en eetstoornissen wijzen in de richting van langetermijnbehandeling met antidepressiva, zijn er ook kanttekeningen te plaatsen; te denken valt aan het risico op SSRI-afhankelijkheid.15 Echter, andere studies bij de behandeling van depressie laten een verlaagd risico op terugval en herhaling zien bij patiënten die de behandeling voortzetten versus de patiënten die binnen zes maanden waren gestopt.16-18

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.