Lang leve het échte placebo

Rubrochin, wie kent dat nog? Grote, rooie pillen met niks erin, maar ze hielpen prima tegen allerhande pijnen. Je moest er wel bij vertellen dat ze uitstekend zouden werken. Jaren geleden verdwenen ze uit het Formularium van de apothekers. Jammer. Ik heb ze begin jaren 80 nog een paar keer voorgeschreven. Maar anno 2016, is er betere medicatie met minder bijwerkingen? Soms wel, maar heel vaak niet.

De huisartsen werden door de Volkskrant onlangs geprezen omdat ze dure diabetesmedicijnen boycotten. Dat was natuurlijk een rare kop, want we boycotten niets, we schrijven gewoon rationeel voor. Nieuwe pillen zijn bijna altijd alleen ten opzichte van een placebo onderzocht en een trial, hoe groot ook, is niet geschikt om naar bijwerkingen te kijken. Bovendien zijn veel trials tegenwoordig ‘non-inferiority’-trials. Het nieuwe pilletje is niet slechter dan een placebo. Dank je de koekoek, dat is dus tweemaal placebo: één heel dure en één goedkope. Onze vrienden van het Geneesmiddelenbulletin serveren om deze redenen bijna altijd alles af. Het trackrecord van veel nieuwe medicijnen voor chronische aandoeningen is niet hoopgevend: er is geen of matig resultaat op harde klinische uitkomstmaten en op de lange duur vallen de bijwerkingen behoorlijk tegen. Farmaceuten proberen echter onder het mom van ‘weer beter’ en ‘nog sneller’ nieuwe middelen in onze pen te krijgen. Deze keer lijkt het niet goed te lukken ondanks alle advertenties – ja, helaas ook in het NTvG. Dat is goed nieuws voor patiënten en verzekeraars. Jammer, voor de winst van ‘big pharma’, maar daar kan ik niet mee zitten. De 335 miljoen euro die ze volgens eigen zeggen zouden hebben ‘verloren’ doordat huisartsen zich gewoon aan hun Standaard houden, hebben ze allang weer binnengehaald met andere veel te dure geneesmiddelen.

We hebben al prima pillen voor het regelen van glucosewaarden voor vrijwel álle patiënten. Misschien valt het met die bijwerkingen ook wel mee. Mijn collega’s Pieter van Eijsden en Yvo Smulders houden een pleidooi voor het beter benutten van placebo- maar ook van nocebo-effecten (D662). Transparantie over bijwerkingen is niet altijd goed. Soms is het beter patiënten niet te vertellen dat je ervan gaat hoesten of er diarree van krijgt. Ik vergeet vast af en toe de placebowerking te benadrukken (D251). Maar als ik dat wel doe, weet de apotheker een kwartiertje later de beoogde placebowerking vaak weer te ondermijnen en heeft hij de patiënt adequaat en evidencebased op de bijwerkingen gewezen, die ik moedwillig verzweeg. Ik heb, zoals veel huisartsen, vaak een bloedhekel aan de uitgeprinte pagina’s die mijn kwetsbare patiënten van de apotheker krijgen. Misschien moet ik voortaan een grote P op het recept zetten?