Kwetsbare risico’s

Kwetsbare zwangeren, kwetsbare ouderen, kwetsbare kinderen… We zijn nog nooit zo gezond geweest en toch voelen we ons kwetsbaar. Er zijn veel kwetsbare groepen die om aandacht in de media en vooral om zorg van dokters strijden. Mensen zoeken risico’s in extreme sporten, verre reizen en in – straks wettelijk gelegitimeerd – nog harder rijden, maar risico’s in de zorg moeten we te allen tijde vermijden.

Zwangeren zijn kwetsbaar: als ze asielzoeker zijn (A2318, bl. 2170), als ze een psychiatrische voorgeschiedenis of een beetje complexere psychosociale problemen hebben (A2344, bl. 2177) of misschien wel per definitie.

Asielzoekers zijn nog wel gemakkelijk te traceren, die zitten immers allemaal bij elkaar in een centrum. Betere zorg lijkt me daar dus snel te realiseren. Bij zwangeren met een psychiatrische voorgeschiedenis blijkt dat al ingewikkelder. De risicoselectie van vrouwen met een hoog risico op een postpartumdepressie is in de tweede lijn niet zo optimaal als je zou hopen. Gynaecologen herkenden driekwart van de potentieel kwetsbare zwangeren niet. Met een simpele checklist zou dat te verbeteren zijn. Nu nog een mooie trial met relevante uitkomstmaten en bij succes daarna fluks invoeren.

Checklists kunnen buitengewoon waardevol zijn. Vrijwel iedereen zal recent via krant of tv op de hoogte zijn gebracht van de resultaten van de Nederlandse SURPASS-trial over een checklist in de perioperatieve zorg (N Engl J Med 2010;363:1928-37). Zo’n sterke sterftereductie met zo’n simpel middel, dat is lang niet vertoond. Een lijstje kost ook niet veel en is dus snel kosteneffectief. Morgen invoeren dus.

Als je risico’s bij operaties kunt verkleinen, dan zou je kwetsbare zwangeren, de vrouwen met een hoge kans op een slechte uitkomst, toch ook simpel moeten kunnen selecteren? Het Nederlandse systeem met het onderscheid tussen laagrisicobevallingen door de verloskundigen en hoogrisicobevallingen door de gynaecoloog staat al jaren ter discussie. Ik weet niet of dat hele systeem op de schop moet naar aanleiding van het Utrechtse onderzoek in het BMJ over de tweemaal hogere kans op perinatale sterfte bij zwangeren wier bevalling in de eerste lijn is gestart (BMJ 2010;341:c5639). Het lijkt immers wel of door dat onderzoek en de berichtgeving daarover álle zwangeren kwetsbaar zijn, en dat geloof ik niet. Er mankeert vooral iets aan ons vermogen risico’s goed te schatten. Ongeruste zwangeren in mijn praktijk wachten op knappe dokters en verloskundigen die daar – zonder ruzie te maken – een makkelijk lijstje voor ontwerpen, dat goed voorspelt en hun voorkeuren meeweegt. Noodgedwongen blijf ik intussen maar uitleggen dat er maar heel weinig baby’s bij hun geboorte overlijden. Ik kan moeilijk alle zwangeren vanaf 37 weken laten opnemen in afwachting van hun eerste wee…