Kritische dokters en cognitieve bias

Een kritische dokter is een dokter die meer doet wanneer dat nodig is en die minder doet wanneer de situatie dat toelaat. Soms doet hij meer dan waar een patiënt om vraagt, soms welbewust minder.1 Een kritische dokter gaat verstandig om met de beschikbare middelen. Hij past niet klakkeloos richtlijnen toe, maar erkent de beperkingen en is in staat gemotiveerd af te wijken van die richtlijnen. Een kritische dokter streeft naar uitmuntende patiëntenzorg en draagt bij aan betere patiëntuitkomsten en aan een hogere kwaliteit van zorg tegen lagere maatschappelijke kosten en met behoud van de eigen gezondheid.2

Om een kritische dokter te kunnen zijn, heeft een arts een flink pallet aan kennis en vaardigheden nodig (tabel). Wij vinden dat kritisch denken onvoldoende aandacht krijgt in het huidige medische basisonderwijs en in de vervolgopleidingen. Dit leidt mogelijk tot een te groot aantal artsen die wens- en kookboekgeneeskunde bedrijven en die daardoor tekortschieten in het leveren van maatwerk.

Tabel

Kennis en vaardigheden van een kritische dokter

Omdat het aanleren van kritisch denken veelomvattend is, richten we ons in dit artikel aan de hand van 3 casussen op een specifiek onderbelicht onderdeel van kritisch denken: ‘cognitieve bias’. Er is sprake van cognitieve bias wanneer het denken verstoord wordt door denkfouten.3 Leerstof over deze vorm van bias tijdens de klinische besluitvorming komt niet aan bod in het huidige ‘Raamplan Artsopleiding 2009’, noch in het ‘Bewustzijnsproject’ ( www.bewustzijnsproject.nl).4 Wij zijn ervan overtuigd dat cognitieve bias een uiterst relevant onderwerp is dat meer aandacht verdient en dat kennis over dit onderwerp zal bijdragen aan het opleiden van kritische artsen die weloverwogen beslissingen nemen.

Kritiekloos honoreren?

De resultaten van een recent gepubliceerde studie illustreren de relevantie van een kritische dokter.5 Uit een analyse van huisartsconsulten uit de periode 1985-2014 blijkt dat Nederlandse huisartsen steeds vaker geconfronteerd worden met patiënten die vragen om diagnostiek of een behandeling en dat huisartsen die vraag steeds vaker honoreren. Patiënten die vragen om diagnostiek of een behandeling krijgen vaker een symptoomdiagnose in plaats van een medische diagnose dan patiënten die niet vragen om diagnostiek of behandeling. Bij patiënten die zelf vragen om diagnostiek of een behandeling blijkt dus minder vaak echt iets aan de hand te zijn dan bij patiënten die daar niet om vragen. Het kritiekloos honoreren van patiëntverzoeken is makkelijk en neemt weinig tijd in beslag, maar het kost de maatschappij veel geld zonder dat zij er betere diagnostiek of behandelingen voor terugkrijgt.

Kritisch denken vertaalt zich in de geneeskunde naar: (1) het zoeken van een onderbouwing van gegevens die worden aangereikt; (2) het toetsen van een logische samenhang tussen de gegevens en het niet tevreden zijn als die samenhang er niet is; (3) het opstellen van hypothesen op basis van waarschijnlijkheid (a-priorikansen) als verklaring voor de bevindingen; (4) het grondig afwegen van de aanvullende gegevens die nodig zijn om voldoende zekerheid te krijgen over de hypothesen; en (5) het onderbouwd kiezen van een beleid dat de verwachtingswaarde voor (maar niet de zekerheid op) een optimale uitkomst maximaliseert.

Twee systemen

Hoe komt een mens tot een besluit? De mens heeft van nature de neiging de makkelijke weg te kiezen.6 Soms in letterlijke zin: na uren wandelen in de bergen zullen velen van ons bij een splitsing uit een reflex het vlakke, brede pad omlaag kiezen in plaats van het met stenen bezaaide pad verder omhoog. Zo hebben ook de hersenen de drang om het energieverbruik te beperken. De ‘dual process’-theorie is een al lang bestaande theorie in de psychologie om de werking van besluitvorming in onze hersenen te verklaren.7 Volgens deze theorie spelen bij besluitvorming twee systemen een rol.

Systeem 1 is het snelle, intuïtieve onderdeel van besluitvorming. Onze gedachten en handelingen worden meestal door dit systeem geleid. Het geheugen speelt daarbij een belangrijke rol; het zorgt ervoor dat we verbanden leggen, interpretaties doen en associaties maken. Systeem 1 maakt gebruik van ezelsbruggetjes en vuistregels (heuristieken), zodat de oplossingen voor een probleem beperkt blijven tot degene die het meeste kans hebben op succes. Dit scheelt tijd en energie. Heuristiek is informeel, intuïtief en vaak nuttig. Systeem 2 is het aandachtige, analytische systeem. Dit systeem vormt onze oordelen en maakt onze bewuste keuzen. Systeem 2 ondersteunt en rationaliseert ideeën en gevoelens die zijn opgewekt door systeem 1.

Als we geconfronteerd worden met een probleem waarvoor we niet gelijk de oplossing paraat hebben, zal systeem 2 langzaam op gang komen, maar gaat systeem 1 direct aan de slag met heuristieken. Systeem 1 helpt ons zo om de eerste gedachten te vormen en het beïnvloedt daarmee onze besluitvorming. Soms zijn die eerste gedachten correct en sturen ze onze besluitvorming in de goede richting. Op andere momenten resulteren ze in compleet foutieve besluiten en vormen ze een bron van cognitieve bias. Systeem 2 is vereist om het ‘gekozen’ besluit kritisch te kunnen analyseren en om het zo nodig bij te kunnen stellen.

Het vereist discipline en veel oefening in kritisch denken om systeem 2 te betrekken bij het ‘gekozen’ besluit alvorens een definitief besluit te maken. Daarnaast is kennis over vormen van cognitieve bias van belang, evenals vaardigheden om met die bias om te gaan. Een overzicht van veelvoorkomende vormen van bias is in supplement 1 bij dit artikel opgenomen (zie supplement 1).

Casus 1: Huisartsgeneeskunde

De coassistente wil graag een ecg laten verrichten bij een 83-jarige vrouw met pijn op de borst; ze vraagt de huisarts om toestemming. De huisarts kent haar goed. Patiënte is een wat nerveuze vrouw die bekend is met angina pectoris. Ze heeft regelmatig episoden van pijn op de borst die meestal verdwijnen nadat ze nitroglycerinespray sublinguaal heeft gebruikt. Omdat de pijn ditmaal niet afnam na 1 keer sprayen, kwam patiënte met spoed op het spreekuur. Eenmaal in de huisartsenpraktijk was de pijn afgezakt, maar deze was nog niet helemaal verdwenen. Patiënte maakt geen zieke indruk. De coassistente maakt zich zorgen dat patiënte een hartinfarct heeft en daarom wil zijn een ecg laten maken.

Casus 2: Spoedeisende Hulp

Een 35-jarige vrouw komt op de SEH met een scherpe pijn op de borst en kortademigheid. Patiënte heeft geen risicofactoren voor een longembolie. Het laboratorium laat geen bijzonderheden zien, behoudens een gering verhoogde D-dimeerconcentratie (0,52 µmol/l). Omdat de D-dimeertest slechts gering afwijkend is, volgt er een discussie of aanvullende diagnostiek noodzakelijk is. Er wordt besloten om CT-onderzoek van de thorax met contrastvloeistof te verrichten. Patiënte ontwikkelt vervolgens een allergische reactie op de contrastvloeistof, waarvoor zij behandeld moet worden met adrenaline. De CT-scan toont geen aanwijzingen voor een longembolie, maar wel een niet-specifieke nodulus. De radioloog stelt voor om het knobbeltje te vervolgen en het CT-onderzoek over een paar maanden te herhalen. Bij herhaalde anamnese en lichamelijk onderzoek blijkt dat patiënte in een speedboot heeft gezeten en daarbij dusdanig heen en weer is geschud dat zij een rib heeft gekneusd.

Casus 3: Oncologie

Een patiënte krijgt palliatieve chemotherapie vanwege botmetastasen bij een mammacarcinoom. Ze klaagt in toenemende mate over vermoeidheid. De dosering van de chemotherapie wordt aangepast, maar dit heeft geen effect. Er wordt geswitcht naar een ander chemotherapeuticum, wat ook niet het gewenste effect oplevert. Een aanvullende CT-scan laat geen duidelijke verandering van de botmetastasen zien. Een PET-scan toont mogelijk meer radioactiviteit van de skeletmetastasen ten opzichte van een eerdere scan, waarna er wordt besloten om de chemotherapie te stoppen. Bij een gesprek over maximaal ondersteunende behandelingen (‘best supportive care’) vraagt patiënte of ze het ‘schildkliertabletje’ weer mag gaan slikken.

Cognitieve bias in de casussen

In de casussen komen verschillende vormen van cognitieve bias aan bod (zie supplement 1). In casus 2 zorgt framing van het vermoeden op een longembolie ervoor dat het team van zorgverleners niet de tijd neemt om opnieuw de anamnese af te nemen, maar ervoor kiest om aanvullende diagnostiek te verrichten om een longembolie aan te tonen of uit te sluiten. In casus 3 is sprake van ofwel ‘ankerdenken’, ofwel overmatig zelfvertrouwen. Bij ankerdenken wordt te snel vertrouwd op één stuk van de puzzel (chemotherapie maakt moe, kanker maakt moe), terwijl bij overmatig zelfvertrouwen te veel wordt voortgeborduurd op eigen ideeën over de oorzaak van de klacht (moeheid) zonder een bredere anamnese af te nemen. De coassistente in casus 1 had mogelijk eerder een patiënt met een hartinfarct gezien (bekendheid), waardoor zij nu ook dacht dat een hartinfarct de oorzaak was van de klachten. Daarnaast was zij te optimistisch over de waarde van een ecg bij patiënten bij wie een hartinfarct wordt vermoed in de eerste lijn. Als tijdens de opleiding aandacht wordt besteed aan deze en andere vormen van cognitieve bias, dan zal dit artsen helpen om minder snel een verkeerde beslissing te nemen. Een overzicht van strategieën om cognitieve bias tijdens klinische besluitvorming te voorkómen of bij te sturen is in supplement 2 bij dit artikel opgenomen (zie supplement 2).

Onderwijs

Het is niet bekend hoe onderwijs over cognitieve bias zo optimaal mogelijk gegeven kan worden. Geneeskundestudenten aan de Dalhousie University in Halifax, Canada, krijgen sinds 2012 expliciet onderwijs over ‘critical thinking’, waarbij cognitieve bias een van de hoofdonderwerpen is.8 Wij denken dat het zinnig is om te investeren in het opleiden van kritische artsen – met kennis over cognitieve bias – maar wetenschappelijk bewijs voor de meerwaarde hiervan is zover wij weten schaars. Onderzoek onder kinderartsen en kinderartsen in opleiding naar het effect van scholing over zorgkosten en de waarde van interventies liet zien dat de kennis over kosten en het kostenbewustzijn van deze artsen toenamen door de scholing.9 Een systematische review over onderwijs in kritisch en kostenbewust dokterschap toonde aan dat specifieke kennisoverdracht (bijvoorbeeld over zorgkosten), zelfreflectie en een ondersteunende leeromgeving kunnen bijdragen aan het opleiden van kritische dokters.10 Hieronder bespreken we drie werkvormen die kunnen helpen cognitieve bias te verminderen.

Door foutieve redenaties structureel te bespreken, worden studenten (maar ook ervaren clinici) zich meer bewust van hun denkproces en leren zij om verstandige keuzen te maken. Sessies waarin studenten samen met een ervaren clinicus aan de hand van complexe casussen praten over besluitvorming, lijken hiervoor erg geschikt.11 In zulke sessies komen niet alleen cognitieve factoren (eigen gedachten, redenaties) aan bod, maar ook naar externe factoren als tijdsdruk en onderbezetting.

Door tijdens deze sessies expliciet de relevante vormen van cognitieve bias te bespreken, nemen in de toekomst mogelijk het aantal foutieve klinische redenaties en het aantal foutieve besluiten af.

Ook het voor- of nabespreken van patiënten die op het spreekuur verschijnen kan ertoe bijdragen dat artsen wijselijk omgaan met de patiënt en de beschikbare middelen. Tijdens die besprekingen zal dan niet alleen de medisch-inhoudelijke kant belicht moeten worden, maar zal juist ook gesproken moeten worden over cognitieve bias en doelmatigheid.

Cognitieve bias kan ook een nuttig onderwerp zijn tijdens een vorm van intervisie waarbij artsen bijvoorbeeld hun voorschrijfbeleid onderling met elkaar bestuderen en bespreken. Aan de hand van deze zogeheten spiegelinformatie kan verdiepend onderzoek gedaan worden naar beleidskeuzen waarin artsen in grote mate van elkaar verschillen of waarin zij juist overeenkomen. Zo kunnen denkfouten ontdekt worden die mogelijk in de toekomst voorkómen kunnen worden. Een recente systematische review liet zien dat overdiagnostiek en overbehandeling afnemen als artsen gepersonaliseerde feedback krijgen over hun werk.12

Naast de genoemde werkvormen denken we dat het erg nuttig is om studenten structureel te laten samenwerken met kritische dokters die als rolmodel fungeren. Onderzoek laat zien dat internisten in opleiding die hun opleiding genoten in een ziekenhuis met een relatief lage zorgconsumptie later zelf ook spaarzamer omgaan met beschikbare middelen dan internisten in opleiding die hun opleiding genoten in een ziekenhuis met een relatief hoge zorgconsumptie.13

Conclusie

Een kritische dokter is een dokter die goed is voor de patiënt en de samenleving. Juist voor de artsen van nu is het van groot belang dat zij kennis en vaardigheden hebben die hen helpen om te gaan met tegenstrijdige informatie, de complexiteit van zorg, concurrerende diagnostische en behandelmogelijkheden, de afweging van kosten en baten, de onzekerheid over de prognose en de heersende druk vanuit de patiënt en de maatschappij. Met die kennis en vaardigheden kunnen de artsen van nu onnodige medicalisering voorkómen. Om ervoor te zorgen dat studenten en artsen deze kennis en vaardigheden aangeleerd krijgen, is het van belang dat kritisch denken aandacht krijgt in het medische basisonderwijs en in de vervolgopleidingen. Ook zijn rolmodellen die kritisch dokterschap uitdragen belangrijk. Kennis over cognitieve bias draagt volgens ons bij aan het opleiden van wijze, kritische, en daarmee kwalitatief hoogstaande artsen.