Samenvatting
Doel
Vergelijken van de kosten van diagnostiek en behandeling van patiënten bij wie klinisch een longembolie vermoed wordt voor en na de invoering van de Nederlandse consensus voor de diagnostiek van longembolieën.
Opzet
Statusonderzoek, gevolgd door prospectief onderzoek met een follow-upduur van 6 maanden.
Plaats
Academisch Medisch Centrum en Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam.
Methode
Bij 120 patiënten uit de periode vóór invoering van de consensusstrategie en bij 452 patiënten onderzocht via de consensusstrategie werden gegevens verzameld, waarmee een gemiddeld patroon van medische consumptie kon worden vastgesteld voor patiënten vóór en na invoering van de consensus. Vervolgens werden de gemiddelde kosten per patiënt geschat.
Resultaten
Diagnostiek en behandeling van een patiënt volgens de consensusstrategie leken op basis van onze schattingen aanzienlijk goedkoper dan ongeprotocolleerde diagnostiek en behandeling ƒ 4413,- versus ƒ 5115,- per patiënt). Dit verschil kwam vooral voor rekening van minder verpleegdagen door snellere afronding van de diagnostiek. Gezien het grote aantal ziekenhuisopnamen dat jaarlijks in Nederland plaatsvindt in verband met deze diagnose lijkt een besparing tot 26 miljoen gulden per jaar mogelijk wanneer de consensus op landelijk niveau zou worden gevolgd.
Conclusie
Er zijn aanzienlijke bedragen gemoeid met de diagnostiek en de behandeling van longembolieën in Nederland. Verder onderzoek naar mogelijkheden om deze efficiënter te maken lijkt derhalve aan te bevelen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, september 1996,
Deze vlag dekt de lading van het artikel van Michel et al. niet (1996;1864-8). De onderzoekers hebben de kosten van wat zij ‘de gangbare diagnostische strategie’ noemen vergeleken met die van de consensusstrategie. Gegevens van de gangbare diagnostiek zijn verkregen door retrospectief statusonderzoek. De consensusstrategie is prospectief onderzocht. Voor de berekeningen was het nodig een aantal aannamen te doen, onder andere omdat longembolie zelden het enige probleem is en comorbiditeit het rekenen bemoeilijkt. Het verschil tussen de kosten van de twee werkwijzen was kleiner dan ik had gedacht. De gangbare strategie kostte ƒ 5115,- en de geprotocolleerde diagnostiek en behandeling kostten ƒ 4413,- per patiënt. De besparing van ongeveer ƒ 700,- per patiënt werd voornamelijk veroorzaakt door een kortere verpleegduur: de gangbare diagnostiek nam gemiddeld 2,5 dag en de consensus 1,6 dag in beslag.
In hun beschouwing gaan de schrijvers openhartig en kritisch in op de beperkingen die de opzet van hun onderzoek met zich meebracht. Zij sluiten hun artikel af met de aanbeveling de diagnostiek bij patiënten bij wie men longembolie vermoedt zo snel mogelijk af te ronden. Deze conclusie onderschrijf ik van harte omdat ze mijns inziens de enige is die men zonder aarzelen uit de onderzoeksresultaten kan trekken. De gangbare diagnostiek is uitgevoerd zonder dat er van wetenschappelijk onderzoek sprake was. Dit kan tot gevolg hebben gehad dat bij vermoeden van longembolie tijdens de weekenden of op dagen dat de agenda van de afdeling Nucleaire Geneeskunde vol was, de ventilatie-perfusiescintigrafie uitgesteld is. Bij prospectief klinisch onderzoek dat uit het fonds Ontwikkelingsgeneeskunde wordt gefinancierd, worden in de regel studiecoördinatoren aangesteld. Zo'n coördinator weet in de regel voor ‘zijn’ patiënten voorrang te krijgen bij de beeldvormende afdelingen. (Dit kan ertoe leiden dat andere patiënten langer moeten wachten met als gevolg meer verpleegdagen en kosten die niet voor rekening van het onderzoek komen. Dat invoering van de consensusstrategie landelijk 26 miljoen gulden per jaar zal besparen, is dan ook een onbewezen stelling, maar dit terzijde.) Wat Michel et al. vooral hebben aangetoond is dit: kosten van diagnostiek en behandeling wegens longembolie worden lager door deelname aan een prospectief klinisch onderzoek. Dat had de titel van hun artikel kunnen zijn zonder dat dit ten koste was gegaan van het belang van hun waarnemingen en berekeningen.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 1996,
In zijn reactie slaat collega Van der Meer de spijker op de kop: de belangrijkste kostencomponent van de diagnostiek bij vermoeden van een longembolie is het totale aantal ligdagen voor diagnostiek van de patiënt in een ziekenhuis. Weliswaar legt de verrichte diagnostiek, zeker wanneer deze ingewikkelde scintigrafische of radiologische methoden omvat, enig gewicht in de schaal, doch één of meer dagen wachten op het definitief verwerpen (of vaststellen) van de diagnose is de cruciale factor. Derhalve dient bij klinisch vermoeden van een longembolie iedere diagnostische strategie bij de patiënt, zeker wanneer deze anderszins gezond is, erop gericht te zijn zo snel en zo simpel mogelijk een indeling te bewerkstelligen in één van de volgende 3 categorieën: ‘met zeer grote waarschijnlijkheid geen longembolie’; ‘met redelijke zekerheid een longembolie’; en ‘nader (ingewikkeld) onderzoek gewenst’. Immers, wanneer de eerste conclusie kan worden getrokken is verdere ziekenhuisopname onnodig, tenzij de alternatieve diagnose(n) hiertoe nopen. Dit is ook wat onze onderzoeksresultaten suggereren: snel uitsluiten leidt tot een besparing. Dat is ook een na te streven aanpak, omdat nationale en internationale onderzoekingen hebben aangetoond dat tweederde van de patiënten bij wie door een medicus op klinische gronden een longembolie wordt vermoed, deze bij objectief onderzoek niet blijkt te hebben.
Bij het statusonderzoek, dat overigens prospectief werd verricht, bleek dat vele medici een uitgebreid scala aan diagnostische onderzoekingen aanvroegen, doch vrijwel nooit aan de uitslagen de consequentie verbonden dat een longembolie was uitgesloten, zodat het merendeel van de patiënten langdurig met anticoagulantia werd behandeld in het ziekenhuis. In het eveneens prospectieve Ziekenfondsraad-onderzoek werd nagestreefd consequenties te verbinden aan normale bevindingen, met andere woorden: ‘diagnose verworpen, dan geen behandeling en ziekenhuisevaluatie beëindigen’. Wanneer dit op landelijke schaal zou worden toegepast zou dat volgens onze berekeningen kunnen leiden tot een besparing van maximaal 26 miljoen gulden per jaar – inderdaad een becijfering en geen stelling. Toch lijkt het veelvuldig toegepaste klinische adagium: ‘bij vermoeden van een longembolie moet men deze aanwezig achten tot het tegendeel bewezen is’ een kostbare stellingname te zijn. Ons artikel was erop gericht dit adagium te tarten.