Klinisch wetenschappelijk onderzoek

Utrecht, maart 1990,

Naar aanleiding van het artikel van Van der Waaij et al. over hun zorgen met betrekking tot de kwaliteit en de kwantiteit van het klinisch wetenschappelijk onderzoek in Nederland wil ik op persoonlijke titel stelling nemen tegen de veronderstelling dat de Specialisten Registratie Commissie (SRC) één van de remmende factoren zou zijn, die wetenschappelijke vorming van toekomstige medische specialisten in de weg staat (1990;452-4). De mening dat de SRC verantwoordelijk is voor de vastgestelde opleidingseisen van medische specialismen berust op een misvatting. Deze verantwoordelijkheid is toegekend aan het Centraal College (CC) als onafhankelijk orgaan binnen de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). De minister van WVC heeft het veto-recht op besluiten van het CC wat betreft de opleidingseisen. De SRC heeft de uitvoerende taak deze opleidingseisen te bewaken. Het CC heeft op voorstel van sommige Landelijke Wetenschappelijke Verenigingen (LWV) in de opleidingseisen één jaar ter vrije keuze ingevoegd, dat besteed kan worden aan een klinisch wetenschappelijk onderzoek. De SRC conformeert zich aan het principiële standpunt van het CC dat de opleiding tot medisch specialist primair op de praktijk moet zijn gericht. De ervaring leert ons dat sommigen nauwelijks aan wetenschappelijk werk toekomen en anderen wetenschappelijke activiteiten ontplooien waaronder het voltooien van een promotie-onderzoek. Het is een algemeen aanvaarde gedachte dat voor het voltooien van wetenschappelijk werk van hoge kwaliteit 3-4 jaar moet worden uitgetrokken en hierop berust de aanstelling van de assistent in klinisch wetenschappelijk onderzoek (assistent in opleiding (AIO) of onderzoeker in opleiding (OIO)).

Het zal uit het voorgaande duidelijk zijn dat verplicht hoog gekwalificeerd klinisch wetenschappelijk onderzoek door de assistent-geneeskundige in opleiding (AGIO) slechts door verlenging van de opleidingsduur mogelijk is; de minister van WVC heeft blijk gegeven hieraan geen goedkeuring te geven. De SRC heeft de bevoegdheid om toe te staan dat een opleiding gedurende enkele jaren wordt onderbroken (bijv. wegens logistieke plaatsingsproblemen). Deze periode dient volgens de inzichten van de SRC ingevuld te worden met relevante klinische werkzaamheden waardoor de opgedane kennis en ervaring worden onderhouden; deze interimperiode zou ook zeer goed voor een groot gedeelte met klinisch wetenschappelijk werk kunnen worden gevuld naast eventueel een periode ter vrije keuze. Het ligt meer in de rede om aan ambitieuze en getalenteerde AGIO's de gelegenheid te bieden om een AIO/OIO-periode aan de AGIO-periode vooraf te laten gaan met het verzoek aan de SRC het sluitstuk van het wetenschappelijk onderzoek in de specialistische opleiding te integreren; hiertoe bestaat binnen de regelgeving zeker de mogelijkheid, indien de opleidingsperiode naar rato wordt verlengd. De vrijheid om te kiezen voor meer wetenschappelijk werk met verlenging van de opleiding dient voorbehouden te zijn aan de AGIO, die daartoe door de opleider gestimuleerd, maar niet verplicht wordt.

Door de auteurs wordt gesteld dat invoeren van wetenschappelijk onderzoek in teamverband moeilijk is en het daarom tijdens de opleiding moet worden aangeleerd. Gezien het daaraan voorafgaande gesteld, doelt men op 24 uur per dag en tijdens de weekeinden hand- en spandiensten verlenen voor wetenschappelijk onderzoek van stafleden. Een zelfde vorm van dienstverlening wordt in het kader van routine-patiëntenzorg door de meer klinisch praktisch geïnteresseerde opleider reeds van de AGIO gevergd met de bekende overmatige werkbelasting 70-80 uur per week. Indien men door te grote werkbelasting niet meer toekomt aan reflectie en studie, schiet men het doel voorbij. Binnen de marge van de geaccepteerde opleidingseisen dient de SRC het juiste evenwicht te bewaken tussen leermomenten, wetenschap beoefenen en patiëntenzorg; zij zal corrigerend moeten optreden, indien onder invloed van externe factoren een ander doel wordt nagestreefd.

Groningen, april 1990,

De auteurs van het artikel Klinisch wetenschappelijk onderzoek worden in het commentaar van collega Van Wijk bevestigd in hun stelling dat de Specialisten Registratie Commissie (SRC) remmend werkt op de wetenschappelijke vorming van toekomstige medische specialisten. Dit komt juist omdat de SRC de door het Centraal College terecht gestelde normen voor de opleiding te rigide hanteert. Het verwerven van onderzoeksubsidies is zo moeilijk, dat men een onderzoekerspositie niet lang van tevoren kan garanderen of plannen. De positie van de specialisten in opleiding is zo precair dat zij volledig gebonden zijn aan hun opleidingsplaats, hun sociale voorzieningen, hun behuizing en hun geringe inkomen, dat zij zich niet kunnen veroorloven op hoop van zegen te wachten op het juiste moment of een onderzoeksubsidie verworven zal worden. Het gevolg is dat zij die een onderzoeksplaats aangeboden krijgen, deze altijd moeten accepteren of dit moment nu valt voor, tijdens of na hun opleiding. Dan stuiten zij vaak op de formele eisen van de SRC, hetgeen vaak betekent dat hun opleiding voor een deel als niet geldig meer wordt aangemerkt. De zogenaamde ambitieuze jonge collega's, zoals Van Wijk deze betitelt, worden dan nog eens extra gestraft voor het feit dat zij talentvol zijn en wetenschappelijke interesse hebben.

Natuurlijk vormt de SRC niet het enige obstakel, er zijn er veel meer, zoals in het artikel worden aangegeven. De auteurs hebben groot respect voor de verantwoording en de inzet van de SRC, maar hun kritiek geldt de formele, ambtelijke en rigide opstelling van deze commissie in voorkomende gevallen.

Nijmegen, maart 1990,

Van der Waaij et al. pleiten voor een vergroting van de mogelijkheid tot klinisch wetenschappelijk onderzoek binnen de opleiding tot specialist (1990;452-4). Wij ondersteunen dit pleidooi van harte, maar willen wijzen op enkele aspecten, die naar onze mening onvoldoende aandacht krijgen.

Voor het versterken van het klinische onderzoek is het essentieel dat men de zeer getalenteerde jonge artsen kan selecteren. Het succes van een project en de mate waarin tijdens de uitvoering van een project nieuwe vragen en ideeën gegenereerd worden, worden immers in belangrijke mate mede bepaald door de kwaliteit van de promovendus. Af en toe komt het voor dat een jonge arts zich al als student zodanig heeft onderscheiden, dat het duidelijk is dat hij/zij zo snel mogelijk in wetenschappelijk onderzoek betrokken moet worden. Meestal echter, komen de talenten pas duidelijk naar voren tijdens de opleiding tot specialist. Een belangrijk deel van de klinische onderzoekers dient dan ook tijdens de opleiding geselecteerd te worden. Voordelen hiervan zijn ook dat de onderzoeker inmiddels meer ideeën opgedaan kan hebben in de kliniek en klinische ervaring heeft, die zijn vaardigheid als klinisch onderzoeker vergroot. Een andere belangrijke reden om promotie-onderzoek juist te laten doen door oudere assistent-geneeskundigen in opleiding (AGIO's) en jonge specialisten is de volgende. Het is natuurlijk de bedoeling om bij de zeer veelbelovende klinische onderzoekers naar continuïteit in het onderzoek te streven. Na een goed promotie-onderzoek is de onderzoeker diepgaand ingewerkt in het betreffende gebied. Idealiter moet dan een ‘post-doc fellowship’ volgen, liefst met een verblijf in het buitenland. Wanneer het promotie-onderzoek plaatsvindt voor het begin van de opleiding tot specialist (assistent in opleiding (AIO) of onderzoeker in opleiding (OIO)!), volgt na de promotie een periode van bijvoorbeeld vijf jaar, waarin er nauwelijks tijd voor onderzoek is. De jonge onderzoeker verliest het contact met het veld van onderzoek. Het promotie-onderzoek heeft wel bijgedragen aan zijn persoonlijke vorming, maar als investering voor het kweken van een klinische onderzoeker is het grotendeels tevergeefs geweest. Vaak ziet men deze artsen, die na hun specialisatie al 35 jaar of ouder zijn, dan ook niet in het onderzoek terugkeren.

Voor de gemiddelde student is het niet gemakkelijk om een AGIO-plaats te verwerven. Dit geldt echter niet voor de zeer goede studenten. Dezen worden bij sollicitaties gewoonlijk snel herkend als goede kandidaten voor opleidingsplaatsen. Juist in deze categorie verwacht men ook de getalenteerde onderzoekers. Herhaaldelijk hebben wij reeds kunnen constateren dat bij het werven voor een AIO-(promotie-)plaats de beste kandidaten het lieten afweten, omdat zij kozen voor een veel beter betaalde AGIO-plaats, in het vertrouwen dat zij later nog wel de gelegenheid tot onderzoek zouden krijgen.

Op grond van bovenstaande overwegingen moet geconcludeerd worden dat de financiering van klinisch wetenschappelijk onderzoek een zodanige vorm moet hebben dat juist oudere AGIO's en jonge specialisten vrijgemaakt kunnen worden voor onderzoek en voorts dat het AIO-stelsel eerder negatief dan positief werkt.

Groningen, april 1990,

De auteurs van het artikel Klinisch wetenschappelijk onderzoek gaan graag mee in het commentaar van de collegae Van 't Laar en Van der Meer. Het verdient in veel gevallen de voorkeur dat getalenteerde jonge specialisten in opleiding eerst enige jaren klinische ervaring opdoen, voordat ze aan een klinisch wetenschappelijk onderzoek (KWO) beginnen. In de praktijk komt hiervan helaas weinig terecht:

– Ten eerste is er (veel) te weinig geld beschikbaar voor KWO. Momenteel wordt daarom, gedwongen door het geringe budget, door de Nederlandse Organisatie Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) bij voorkeur KWO ondersteund dat door AGIO's wordt verricht. Een enkele maal loopt het KWO één of twee jaar uit tot na het voltooien van de opleiding. NWO tracht dit zoveel mogelijk te voorkomen, omdat dit het KWO duurder maakt, zodat er minder geld voor andere projecten overblijft.

– Ten tweede kan het voorkomen dat een assistent-geneeskundige niet in opleiding (AGNIO), die tijdens zijn opleiding tot basisarts of daarna blijk heeft gegeven van wetenschappelijke interesse, ‘alvast begint’.

– Ten slotte vindt soms een gedeelte van een KWO in een laboratorium plaats. Het is in zo'n geval wenselijk dat de KWO-er enige tijd zelf de bepalingen verricht, zodat hij de waarde en de beperkingen van de gebruikte laboratoriumtechnieken kent en kan interpreteren. Een KWO dat voor een groot gedeelte op laboratoriumbepalingen berust, kan daarom niet zelden met succes reeds aan het begin van de opleiding aanvangen.

Het belangrijkste is dat er structuren moeten ontstaan in NWO, maar ook ten aanzien van de opleidingseisen, die het mogelijk maken om bij verkregen subsidies, specialisten in opleiding wetenschappelijk onderzoek te kunnen laten verrichten op elk moment tijdens de opleiding, waarop dit het meest adequaat is.