Opzet van dit artikel
- De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Ook het commentaar dat aan een ‘ervaren clinicus’ (die niet bij de patiënt was betrokken) werd gevraagd, is onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.
Ziektegeschiedenis
Patiënt A, geboren in 1945, bezocht in augustus 1994 voor het eerst een polikliniek Reumatologie. Hij had sinds ongeveer 4 weken pijn in de ellebogen, de knieën en de enkels. De gewrichten waren 's morgens gedurende tenminste 2 h stijf. Hij had voorts al enkele weken keelpijn. Er waren geen tekenen van gewrichtsontsteking en ook waren er geen oogklachten, diarree, mictieklachten, geslachtsziekten, psoriasis of tekenbeten. Patiënt was hotelier en had een eigen bedrijf. Hij rookte 25 sigaretten per dag en gebruikte 2 eenheden alcohol per dag. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen tekenen van synovitis. De keel was wat rood; verder werden geen…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Voorhout, augustus 1996,
Met grote belangstelling las ik het artikel van Stehouwer en Gans (1996;1675-9). Helaas ontbreekt in tabel 1 van de differentiaaldiagnose van polyartritis de diagnose ‘syndroom van Sjögren’. Dit syndroom wordt vaak over het hoofd gezien. Behalve de bekende vaak niet echt ernstige oog- en mondslijmvliesklachten komt bij dit syndroom ook zeer vaak polyartritis voor.1 Het syndroom van Sjögren kan gepaard gaan met een grote verscheidenheid aan afwijkingen en klachten, zowel aan de slijmvliezen als aan diverse endocriene klieren, lever, pancreas, huid, gewrichten en bindweefsel.2
Ik pleit ervoor om meer aandacht te geven aan dit syndroom, dat een centralere plaats in de reumatologie en in de bestudering van auto-immuunziekten verdient.
Markusse HM. Primary Sjögren's syndrome in reumatology [proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1992.
Merwe J van de, Kamerling R, Arendsen E, Mulder D, Hooijkaas H. Sjögren's syndrome in patients with interstitial cystitis. J Rheumatol 1993;20:962-6.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, augustus 1996,
Wij zijn het met collega Kamerling eens dat het syndroom van Sjögren bij de differentiële diagnose van gewrichtsklachten moet worden betrokken. Dit syndroom begint vaak met polyartralgie, maar slechts zelden met polyartritis.12 Daarom noemden wij het niet expliciet in tabel 1, die over polyartritis gaat, maar wel in tabel 2, die ook over polyartralgie handelt.
Markusse HM, Oudkerk M, Vroom TM, Breedveld FC. Primary Sjögren's syndrome: clinical spectrum and mode of presentation based on an analysis of 50 patients selected from a department of rheumatology. Neth J Med 1992;40:125-34.
Kruize AA, Hené RJ, Oey PL, Kater L, Bijlsma JWJ. Neuro-musculo-skeletal manifestations in primary Sjögren's syndrome. Neth J Med 1992;40:135-9.
(Geen onderwerp)
Leeuwarden, augustus 1996,
Met verbazing heb ik kennisgenomen van het artikel van Stehouwer en Gans, waarin zij een patiënt beschrijven die zich aanvankelijk meldt met artralgieën. Vervolgens krijgt hij een dubbelzijdige bursitis olecrani, later een pleuritis en artritiden van het 2e en 3e metacarpofalangeale gewricht links, van rechter pols en rechter knie. De auteurs schrijven dat een gewrichtspunctie niet plaatsvond omdat patiënt die weigerde.
Waarom weigerde patiënt een dergelijke simpele ingreep? En waarom wilde hij wel een leverbiopsie ondergaan, een ingreep met veel meer morbiditeit en sterfte dan een eenvoudige gewrichtspunctie?
In de diagnostiek bij een dergelijke patiënt is gewrichtsvochtonderzoek met behulp van de polarisatiemicroscoop essentieel. Bij de beschreven patiënt had synoviaal vocht verkregen kunnen worden door hetzij punctie van de bursa olecrani in 1994, hetzij later van bijvoorbeeld de knie. Alleen op deze manier kan de mogelijkheid van een kristalartropathie uitgesloten worden. Het is jammer dat de auteurs bij dit essentiële diagnosticum niet stilstaan en ik zou het betreuren wanneer jongere collegae bij het lezen van dit artikel de conclusie zouden trekken dat dit onderzoek tegenwoordig obsoleet is. Bij deze patiënt heeft niet alleen overdiagnostiek plaatsgevonden, maar zeker ook onderdiagnostiek.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, augustus 1996,
Natuurlijk zijn ook wij van mening dat een gewrichtspunctie een nuttig onderzoek geweest zou zijn. Patiënten weigeren soms echter een diagnostisch onderzoek te ondergaan, zelfs als dat nuttig, weinig belastend en adequaat toegelicht is en soms veranderen zij later van gedachten. (Wij zien dat althans met enige regelmaat.)
Wij zijn het met collega Bruyn eens dat het noodgedwongen achterwege laten van een gewrichtspunctie neerkomt op onderdiagnostiek, maar in alle redelijkheid kan dit de behandelend arts niet verweten worden.