Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een jonge vrouw met koorts, artralgie en exantheem

Klinische praktijk
E. van Meerten
A. Berghout
W.D.H. Hendriks
A.J.G. Swaak
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1121-5
Abstract
Abstract
Sluiten
Clinical thinking and decision making in practice. A young woman with fever, arthralgia and exanthema.

- A 19-year-old woman was admitted because of high fever, rash, arthralgia and sore throat. On physical examination a diffuse skin rash was observed, leaving a facial mask unaffected. C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate were raised (114 mg/l and 26 mm in the first hour, respectively); white blood cell count was normal (6.2 × 109/l) with an increased count of immature forms. An infective, metabolic or haematological cause was excluded. Serum ferritin turned out to be extremely elevated (4318 μg/l), so adult-onset Still's disease was diagnosed. The patient fulfilled the criteria of Cush et al. for adult-onset Still's disease. She was first treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and, at a later stage in the disease, with corticosteroids. All symptoms disappeared and blood test results normalised.

Opzet van dit artikel

- Een ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het gevraagde commentaar weergegeven van een clinicus, die niet op de hoogte was van het beloop van de ziekte en de uiteindelijke diagnose. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 19-jarige vrouw, werd verwezen naar ons ziekenhuis voor de analyse van hoge koorts. Tien dagen voor haar komst naar ons ziekenhuis had zij rode, heftig jeukende huiduitslag gekregen. Eerst verschenen deze huidafwijkingen alleen op de extremiteiten, vervolgens conflueerden de rode plekken en kwamen ze op bijna het gehele lichaam voor. Een paar dagen later kreeg patiënte last van spier- en gewrichtspijn. De gewrichtspijnen waren verspringend van karakter, de gewrichten waren niet gezwollen geweest. Vijf dagen na het ontstaan van het erytheem kreeg patiënte langzaam oplopende koorts tot 39°C. Tevens ontstonden er heftige keelpijn en hoofdpijn…

Artikelinformatie
Aanvaard op

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1121-5
Vakgebied
Bewegingsapparaat
Interne vakken
Microbiologie
Auteursinformatie

Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, Groene Hilledijk 315, 3075 EA Rotterdam.

Afd. Interne Geneeskunde: mw.E.van Meerten, assistent-geneeskundige; dr.A.Berghout, internist.

Afd. Bacteriologie: dr.W.D.H.Hendriks, medisch microbioloog.

Afd. Reumatologie: dr.A.J.G.Swaak, reumatoloog.

Contact dr.A.J.G.Swaak

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

P.M.
Houtman

Noordlaren, juni 2002,

In het artikel van Van Meerten et al. (2002:1121-5) is in tabel 1 een fout geslopen: het plusje achter Borrelia burgdorferi staat ten onrechte onder ‘polyartritis’. Weliswaar kunnen zich klachten van meerdere gewrichten voordoen in de vroege fase van de ziekte van Lyme, maar dan betreft het artralgieën en geen artritis. De artritis bij de ziekte van Lyme is vrij typisch, asymmetrisch oligo- of mono-articulair, en betreft veelal de grote gewrichten.1 Dit geldt niet alleen voor de ziektegevallen in Amerika, maar ook in Europa, waaronder Nederland. Klachten van het bewegingsapparaat worden vaak – niet alleen in Amerika – ten onrechte aan de ziekte van Lyme toegeschreven.2 Steensma en Dubbelboer doen een aantal aanbevelingen om onzekerheid en controversen met betrekking tot deze aandoening te beperken, onder andere ten aanzien van richtlijnontwikkeling.3

P.M. Houtman
Literatuur

  1. Sigal LH. Pitfalls in the diagnosis and management of Lyme disease. Arthritis Rheum 1998;41:195-204.

  2. Blaauw AAM, Bijlsma JWJ. Musculoskeletale klachten vaak ten onrechte aan Lyme-ziekte toegeschreven. [LITREF JAARGANG="1997" PAGINA="474-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:474-7.[/LITREF]

  3. Steensma JD, Dubbelboer JS. Lyme-ziekte in een ander perspectief: een onderzoek naar de ervaringen van 391 Lyme-patiënten. Med Contact 1999;54:966-9.

R.M.
van Soesbergen

Amsterdam, juli 2002,

Het is goed dat met het artikel van Van Meerten et al. (2002:1121-5) de aandacht weer eens gevestigd wordt op ‘adult-onset Still's disease’ (AOSD). De auteurs melden dat kennis van dit ziektebeeld veel onnodig onderzoek kan voorkomen. Dat is maar ten dele waar. AOSD presenteert zich lang niet altijd zo klassiek als in deze casus, waarbij de ferritinebepaling goed aanvullend indirect bewijs kan opleveren. Echter, in een dergelijke casus dient toch, ondanks adequate kennis, de hele differentiaaldiagnostiek afgewerkt te worden, daar veel van de vermelde verschijnselen ook symptomen van andere ziekten kunnen zijn, zoals infectieziekten en maligniteiten. Het is jammer dat de auteurs onvoldoende op de hoogte zijn van de nomenclatuur die in de kinderreumatologie wordt gehanteerd.

‘Systemische juveniele reumatoïde artritis’ was de Amerikaanse omschrijving volgens de criteria van het American College of Rheumatology (ACR).1 In Europa hanteerde men de EULAR-criteria van de European League against Rheumatism,2 en sprak men van ‘systemische juveniele chronische artritis’. In 1997 is een eerste stap ondernomen de Amerikaanse en Europese terminologie op één lijn te krijgen. In de internationale conferentie van Durban3 werd voorgesteld de term ‘juveniele idiopathische artritis’ (JIA) te gebruiken. Uiteraard werd ook nu een onderverdeling gemaakt naar de verschillende typen. Zo wordt nu gesproken over ‘systemische JIA’.

R.M. van Soesbergen
M.A.J. van Rossum
Literatuur

  1. Brewer jr EJ, Bass JC, Baum J, Cassidy JT, Fink C, Jacobs J, et al. Current proposed revision of JRA Criteria. JRA Criteria Subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Section of the Arthritis Foundation. Arthritis Rheum 1977;20(2 Suppl):195-9.

  2. Wood PHN. Special meeting on nomenclature and classification of arthritis in children. In: Munthe E, editor. The care of rheumatic children. Bazel: EULAR Publishers; 1978. p. 47-50.

  3. Petty RE, Southwood TR, Baum J, Bhettay E, Glass DN, Manners P, et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol 1998;25:1991-4.

A.J.G.
Swaak

Rotterdam, juli 2002,

Houtman merkt terecht op dat de optredende artritis oligo-, dan wel monoarticulair is. Van Soesbergen en Van Rossum merken allereerst op dat ondanks het stellen van de diagnose aan de hand van het criterium ‘klassiek beeld’ en, aanvullend, een sterk verhoogde serumferritinewaarde, de hele differentiaaldiagnostiek afgewerkt dient te worden. Met deze stelling kan ik mij niet verenigen. Wel degelijk dient de hele differentiaaldiagnose overwogen te worden bij het ziekbed en ook tijdens het verdere beloop. Maar nadat de diagnose gesteld is, mede aan de hand van de criteria, zal in ieder geval afgezien moeten worden van invasief onderzoek, maar ook van het steeds herhalen van zinloze bloedkweken. Juist in deze tijd van de enorme toename van diagnostische mogelijkheden valt meer te pleiten voor nadenken en literatuur raadplegen dan het ene onderzoek na het andere afwerken om toch maar uit te sluiten dat de patiënt niet aan een zeer zeldzame ziekte zou kunnen lijden. In ons artikel zijn wij uitvoerig ingegaan op de mogelijke differentiaaldiagnostische overwegingen. Nadat bij onze patiënt eenmaal de diagnose gesteld was, beperkten wij ons tot het observeren van het ziektebeloop. Hoe meer ervaring opgedaan zal worden met de bepaling van de ferritineconcentratie bij deze ziekte, hoe duidelijker de diagnostische betekenis zal worden. In de afgelopen jaren (1996-2001) kon de diagnose ‘AOSD’ in ons ziekenhuis 18 maal gesteld worden. Bij alle patiënten tijdens de acute fase van koorts was de ferritineconcentratie extreem hoog.

Daarnaast is er inderdaad voorgesteld om de term ‘juveniele idiopathische artritis’ te gebruiken.

A.J.G. Swaak