Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een jongeman in shock

Maastricht, februari 1999,

Vonk en Keeman beschrijven een 32-jarige man met een geruptureerd aneurysma van de A. lienalis, die in shock werd opgenomen (1999:240-2). Bij lichamelijk onderzoek viel het postuur van patiënt op: zijn lengte bedroeg 201 cm, met daarbij vooral lange acra. Ook had hij een scrotale liesbreuk. In de casus komen vervolgens diagnose en chirurgische therapie aan bod, die uiteraard op dat moment het meest relevant waren. In de beschouwing wordt ingegaan op aneurysmata van de viscerale arteriën sec,waarvoor in de laatste alinea kort differentiaaldiagnostische mogelijkheden worden aangegeven, met in de laatste zin de suggestie van een mogelijke bindweefselziekte.

Bij lezing van de ziektegeschiedenis komen er verschillende vragen op. De lange gestalte en de lange acra bij de patiënt, in combinatie met zijn liesbreuk, wekken de suggestie van het Marfan-syndroom. Als de 32-jarige patiënt Marfan-syndroom heeft of een andere bindweefselziekte, komt de vraag naar voren hoe het met zijn overige vaten is gesteld. Het lijkt mij voor de lezers van dit tijdschift van belang om te vermelden hoe deze ziektegeschiedenis verder is uitgewerkt. Voor de diagnose ‘Marfan-syndroom’ zijn goede klinische criteria bekend.1 Ook de mogelijkheid van Ehlers-Danlos-syndroom, met name type IV,2 is verder onvermeld gebleven.

Ik concludeer dan ook dat hier een kans verloren is gegaan om de lezers een breder kader te geven bij deze ziektegeschiedenis.

Amsterdam, maart 1999,

Schrander-Stumpel betreurt het feit dat genetisch bepaalde bindweefselziekten, zoals Marfan-syndroom en ziekte van Ehlers-Danlos, niet met name zijn genoemd en dat ten aanzien van dit punt geen verdere gegevens over het ziektebeloop zijn verschaft. Zij heeft daar enigszins gelijk in, maar niet helemaal. Wij vermeldden het postuur van de patiënt, alsmede de aanwezigheid van een scrotaalbreuk en in de uiteindelijke versie hebben wij niet gemeld dat wij expliciet dachten aan een afwijking op basis van Marfan-syndroom (zoals blijkt uit het feit dat een transoesofageale echocardiografie werd verricht om een aortadissectie, passend bij Marfan-syndroom, aan te tonen). Oorspronkelijk waren wij inderdaad van plan de patiënt naar de klinisch geneticus te verwijzen, maar dat is niet gebeurd, ook al omdat de patiënt daar zelf niet voor voelde. Omdat daar dus ook achteraf onvoldoende informatie over te verkrijgen was, wordt in het artikel nog slechts gesproken over ‘bindweefselziekten’ in het algemeen (hoewel de ziekte van Ehlers-Danlos genoemd wordt in referentie 10). Niettemin geldt dat de strekking van het artikel moet zijn het feit dat bij een jonge patiënt met een intraperitoneale bloeding, leidend tot shock, de ruptuur van een visceraal aneurysma tot de mogelijkheden behoort. Dat bindweefselziekten hierbij een rol kunnen spelen, is weliswaar relevant, maar niet van belang voor de boodschap van het artikel.

Tilburg, februari 1999,

De artikelen in de rubriek ‘Voor de praktijk’, waarbij het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie, lees ik altijd met veel plezier en voor een betere meningsvorming. De opzet van de artikelen is traditioneel: anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek (laboratorium-, röntgenonderzoek), vervolg van de ziektegeschiedenis en epicrise. Kortom, zoals wij dat altijd al onderwijzen en onderwezen kregen in de medische opleiding. Deze opzet is beproefd en van toepassing op het overgrote deel van de praktijksituaties.

Deze opzet is echter niet van toepassing op de casus van Vonk en Keeman en mag dat mijns inziens ook niet zijn. De situatie is in 1 minuut te overzien en te classificeren als levensbedreigend en dus spoedeisend. De jongeman is koud, klam en (lijk)bleek (pols 140/min, bloeddruk tussen 40/0 en 85/40). Hij heeft een hemorragische shock. Hij is 2 l of meer van zijn circulerend volume kwijt. Als niet snel levensreddende handelingen worden uitgevoerd, zal patiënt overlijden (zoals in 36% van de gevallen: zie de beschouwing).12 Hoewel het commentaar van de clinicus de goede kant opgaat, wordt er in de beschreven ziektegeschiedenis tijd verdaan met aanvullend en specieel onderzoek. Nergens wordt vermeld hoeveel tijd er is verlopen in de verschillende fasen tussen het vinden van de patiënt en de definitieve behandeling, het stoppen van de bloeding. En tijd is essentieel in acute situaties. Het artikel daarentegen ademt de sfeer van de spreekkamer. Mijns inziens behoren dit soort spoedeisende patiënten opgevangen te worden volgens het concept van het ‘advanced trauma life support’ (ATLS) (‘airway-breathing-circulation’(ABC)-benadering; behandel het eerst wat het eerst doodt).3 Men hoeft de diagnose niet te weten om toch levensreddend te kunnen optreden. De definitieve diagnose wordt wel gevonden tijdens dezelfde levensreddende ingreep of soms ook later onder de microscoop van de patholoog. Dit concept is van toepassing op alle situaties waarin er sprake is van levensbedreiging.

Van didactische waarde in het artikel is dus alleen de informatie over de aneurysmata van de abdominale arteriën. Te gemakkelijk kan door deze serie artikelen ‘Voor de praktijk’ de indruk ontstaan dat het klinisch denken en beslissen altijd op dezelfde traditionele wijze verloopt. Niets is minder waar. Het artikel had in dit geval de ABC-benadering en behandeling van de patiënt met een levensbedreigende aandoening moeten laten zien, de sfeer van spoedeisende hulp moeten uitstralen. Dat zou van didactische waarde zijn geweest voor de spoedeisende praktijksituatie.

Amsterdam, maart 1999,

Wij begrijpen de reactie van collega Meeuwis, maar stemmen niet in met de strekking daarvan. Hij stelt dat het artikel een te trage sfeer ademt. Inderdaad hebben wij niet telkens vermeld dat de achtereenvolgende diagnostische en therapeutische behandelingen met de grootste spoed werden verricht. Onzes inziens spreekt dit voor zich gezien de beschrijving van de ernstige toestand waarin patiënt verkeerde. Daarnaast zouden dergelijke toevoegingen de leesbaarheid niet ten goede zijn gekomen.

De opbouw van de artikelen in de rubriek ‘Klinisch denken in de praktijk’ maakt dat de casuïstiek wordt onderbroken door beschouwingen over de te nemen beslissingen, alsof de klok tijdens de opvang van de patiënt af en toe even wordt stilgezet. Dit in aanmerking nemend, zijn wij het dan ook oneens met de reactie van Meeuwis dat het artikel traagheid zou uitstralen. Voorts stelt hij dat volgens het ABC-concept die aandoening die het eerst doodt het eerst behandeld moet worden. Onze patiënt had een intacte luchtweg en ademhaling. Voorts werd de circulatie met adequate vulling behandeld en kon de bloeddruk weer snel op peil gebracht worden. Het ABC was daarmee, althans voorlopig, gewaarborgd. De daaropvolgende behandeling kon pas worden ingesteld nadat informatie was verkregen over de aard van de aandoening (door middel van echografie van het hart en van het abdomen). Zonder deze informatie zou het onmogelijk zijn geweest een gerichte behandeling in te stellen; een aortadissectie behoorde immers nu juist tot de mogelijkheden. Een laparotomie zonder deze informatie zou derhalve niet juist geweest zijn en voor de patiënt schadelijk. Daarnaast stelt Meeuwis dat er een verschil zou zijn tussen traditionele denk- en beslissingspatronen en niet-traditionele, waar hij blijkbaar de opvang met ABC-prioriteiten onder schaart. Elke arts in Nederland, dus ook die in ons ziekenhuis, zal het ABC echter als normale, dus traditionele, behandeling beschouwen en derhalve menen wij dat zijn kritiek niet terecht is.

De protocollaire benadering van een ernstig getraumatiseerde patiënt volgens ATLS-principes is inderdaad een situatie waarin elke seconde telt en alle te nemen stappen bij wijze van spreken al genomen zijn voordat patiënt gezien is. Echter, als de patiënt gestabiliseerd is, dient men te gaan nadenken over de volgende stappen, in dit geval bijvoorbeeld aan overplaatsing naar een thoraxcentrum. Een laparotomie bij een aneurysma dissecans zal de patiënt niet goeddoen. Onzes inziens bestaat het gevaar van de toepassing van het ATLS-protocol in het feit dat men de neiging heeft in die gevallen waarin de protocollaire benadering niet (langer) noodzakelijk is deze toch toe te passen, wat soms leidt tot onnodige en onjuiste beslissingen.