Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; chloasma of 'zwangerschapsmasker'

's-Hertogenbosch, oktober 1995,

De collegae Van Stralen-Bohlmann en Streefkerk verwijzen diverse malen naar de rol van cosmetica in de etiologie van melasma; als mechanisme wijzen zij fototoxiciteit en (of) fotoallergie aan (1995;1971-5). Zij doen geen uitspraak over de mogelijke oorzakelijke bestanddelen, eenmaal wordt gesuggereerd dat het (ook) om het parfumbestanddeel gaat. In een recent overzichtsartikel over melasma wordt eveneens de beschuldigende vinger richting cosmetica uitgestoken.1 Ik denk dat dit niet terecht is.

In de jaren zestig en zeventig werd pigmentatie van het gelaat bij vrouwen inderdaad vaak veroorzaakt door cosmetica. Deze ‘pigmented cosmetic dermatitis’ nam bijna epidemische vormen aan in Japan. De afwijking was het gevolg van een contactallergische reactie op bepaalde kleurstoffen en parfumgrondstoffen in kosmetische produkten. Door eliminatie daarvan is het probleem nu drastisch gereduceerd.2 Deze pigmented cosmetic dermatitis komt/kwam echter nagenoeg alleen bij mongoloïde vrouwen voor. Bovendien is daarbij vaak, in tegenstelling tot bij melasma, sprake van jeuk en wordt erytheem gezien, en verdwijnt de pigmentatie (langzaam) na eliminatie van het allergeen. Deze vorm van reactie op cosmetica verschilt dus duidelijk van melasma.

Fototoxische reacties op cosmetica werden, wederom in het verleden, regelmatig gezien en veroorzaakt door parfumgrondstoffen, met name bergamotte-olie. Fototoxische stoffen worden gemakkelijk geïdentificeerd en kunnen dus geweerd worden uit kosmetische produkten. Fotoallergische reacties op cosmetica zijn tamelijk zeldzaam. De meest voorkomende oorzakelijke bestanddelen zijn ‘musk ambrette’ (een parfumgrondstof die in parfums voor mannen kan worden aangetroffen) en zonnebrandmiddelen.3 De betreffende patiënten hebben dan echter het beeld van een fotoallergisch contacteczeem, dat onmogelijk verward kan worden met melasma, waarbij, zoals de auteurs terecht schrijven, geen bijkomende klachten zijn zoals zonnebrand, jeuk, ontsteking of pijn.

De term ‘ochronosis’ door hydrochinon wordt door de auteurs verkeerd gebruikt. Het betreft een progressief donkerder worden van de huid, na initiële verbleking, door het chronisch gebruik van hydrochinon-bevattende preparaten.4

In de differentiaaldiagnose hoort de poikilodermie van Civatte niet thuis. Lokalisatie (vooral symmetrisch in de hals) en klinisch beeld (vlekkige pigmentatie, erytheem, teleangiëctasieën, atrofische witte ‘stippeltjes’) verschillen duidelijk van die bij melasma. Het concept van de melanose van Riehl ten slotte is omstreden, en hoort derhalve in een op de praktijk van de huisarts gericht artikel niet thuis. Sommige auteurs menen dat deze aandoening veroorzaakt wordt door cosmetica (pigmented cosmetic dermatitis?), terwijl anderen ervan overtuigd zijn dat deze, oorspronkelijk in 1917 door Riehl beschreven, aandoening het gevolg is geweest van ondervoeding in oorlogstijd, en na de Tweede Wereldoorlog geheel is verdwenen.2

Den Haag, oktober 1995,

Ik dank collega De Groot voor zijn ingezonden brief. De opmerkingen over de rol van cosmetica geven duidelijk aan dat de cosmetica-industrie zich is gaan realiseren dat men niet ongestraft van alles op de huid kan smeren en dat lering is getrokken uit publikaties die dit signaleerden. Overigens is de uiteenzetting leerzaam. De term ‘beschuldigende vinger’ houdt een waardeoordeel in; beschuldigen ligt niet in onze aard. Als de suggestie gewekt mocht zijn dat ‘pigmented cosmetic dermatitis’ en fotoallergisch contacteczeem gelijk te stellen zijn met melasma betreuren wij dat. De opmerking over ochronosis is een waardevolle aanvulling. Of een bepaalde aandoening wel dan niet in een differentiaaldiagnose thuis hoort, is een kwestie van opvatting.

Rotterdam, oktober 1995,

Het artikel van Van Stralen-Bohlmann en Streefkerk (1995;1971-5) is, zoals de auteurs in de inleiding schrijven, gebaseerd op literatuuronderzoek en wellicht zijn er mede hierdoor enkele onvolkomenheden in de tekst gekomen.

De auteurs noemen ochronosis als een van de ongewenste bijwerkingen van gebruik van hydrochinon en definiëren deze als ‘pigmentafzetting in kraakbeen, pezen en de intima van arteriën’. Dit is de definitie van de zogenaamde endogene ochronosis, een verschijnsel berustend op deficiëntie van het enzym homogentisinezuur-oxydase (alkaptonurie). Endogene ochronosis hangt absoluut niet samen met gebruik van hydrochinon. Wat de auteurs in feite bedoelen als bijeffect van hydrochinon is de zogenaamde exogene ochronosis, wat een bijwerking is van langdurig gebruik van hydrochinon-bevattende blekende crèmes. Deze bijwerking is voor het eerst beschreven in 1975 door Findlay et al. uit Zuid-Afrika,1 en wordt voornamelijk gezien bij mensen met een bruine of zwarte huid die hydrochinon-bevattende preparaten gedurende lange tijd (jarenlang) in het gelaat appliceren. Exogene ochronosis kan gedefinieerd worden als een paradoxaal effect van het gebruik van hydrochinon-bevattende crèmes, waarbij de huid juist donkerder wordt, terwijl door gebruikers een blekend effect wordt beoogd. In dit tijdschrift is dit ziektebeeld door ons in 1992 beschreven.2 Om de kans op het optreden van exogene ochronosis en andere bijwerkingen te verkleinen, adviseren wij om geen preparaten voor te schrijven die meer dan 4% hydrochinon bevatten.

De gunstige blekende werking van azelaïnezuur, die het effect van hydrochinon zou evenaren volgens de door de auteurs aangehaalde literatuurreferentie,3 kunnen wij helaas niet bevestigen. Wij hebben naar aanleiding van de eerste gunstige berichten in de jaren tachtig over het blekend effect van azelaïnezuur dit middel bij tientallen patiënten met melasma toegepast zonder dat een noemenswaardig blekend effect werd gezien, zodat wij gebruik hiervan niet aan collegae zouden willen aanbevelen. Tijdens het onderzoek naar de blekende eigenschappen van azelaïnezuur werd duidelijk dat dit produkt goede anti-acne-eigenschappen heeft, reden waarom een bekende farmaceutische industrie het middel onder de naam Skinoren (niet in Nederland geregistreerd) op de markt brengt als anti-acnemiddel, en dus niet als bleekmiddel.

Den Haag, november 1995,

Beide opmerkingen zijn als waardevolle aanvulling en verbetering te beschouwen. De twee conclusies luiden dus: hydrochinon maximaal 4%; verwacht niet te veel van azelaïnezuur (als anti-melasma-middel).