Kanttekeningen bij op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde richtlijnen

Utrecht, juni 2007,

Collega Nieweg wekt in zijn commentaar in dit tijdschrift de indruk dat richtlijnen vaak niet volgens een vaste vooraf omschreven methode (‘evidence-based’ procedure, waarbij een gewogen beoordeling van de literatuur plaatsvindt) worden ontwikkeld (2007:1272-5). De twee voorbeelden waarmee hij dit tracht te illustreren stroken echter niet met de werkelijkheid.

In het eerste voorbeeld stelt hij dat de positieve bevindingen uit een historisch cohortonderzoek naar de waarde van vaccinatie van kankerpatiënten hadden moeten leiden tot een aanbeveling in de evidence-based richtlijn van deze behandeling. Eigenwijsheid van de deskundigen zou dit verhinderd hebben. Bevindingen over de waarde van een interventie uit historisch cohortonderzoek of ander observationeel onderzoek leiden echter in de regel niet tot een harde aanbeveling om de interventie in de praktijk toe te passen. Zoals in tabel 1 op bl. 1273 van het artikel van Nieweg te lezen is, valt observationeel onderzoek onder bewijs van niveau B. Dat betekent dat hierbij normaal gesproken op zijn hoogst wordt aanbevolen dat de interventie mogelijk zinvol is. Dat hier vaccinatie niet werd aanbevolen, was dus conform de procedure van richtlijnontwikkeling.

Het tweede voorbeeld van Nieweg is zo mogelijk nog illustratiever voor de algemene methode van richtlijnontwikkeling. Om diverse redenen wordt bij richtlijnontwikkeling uitsluitend gebruikgemaakt van gepubliceerde onderzoeken. Het niet opnemen van een aanbeveling die slechts gebaseerd is op één ongepubliceerd onderzoek was daarom volledig conform de procedure van richtlijnontwikkeling.

Utrecht, juni 2007,

Nieweg (2007:1272-5) schrijft dat bij de totstandkoming van sommige richtlijnen vroeger grote bijeenkomsten werden georganiseerd waar eenieder zijn mening kon geven, waarna vervolgens werd gestemd. Dat laatste is nooit gebeurd. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) heeft in de afgelopen 25 jaar meer dan 100 richtlijnbijeenkomsten georganiseerd (waarvan ik alleen de eerste niet heb bijgewoond) en heeft nooit met stemmingen of stemkastjes gewerkt. Wel werden er in de beginjaren stellingen geponeerd, waarbij de voorzitter de aanwezigen vroeg of men het er wel of niet mee eens was, maar zolang er een persoon in de zaal goed onderbouwd zijn tegenwerpingen staande kon houden, was er geen consensus en werd er gekozen voor een andere formulering.1 Het bezwaar van die procedure was dat er uiteindelijk alleen over woorden werd gediscussieerd en niet meer over de inhoud. Vandaar dat die werkwijze na verloop van jaren werd verlaten.

Het woord ‘consensus’ suggereert volgens Nieweg meer eensgezindheid dan er in werkelijkheid is. Het is waar dat deze term de brede betekenis heeft van ‘overeenstemming’. Echter, het uitbrengen van een consensustekst (tegenwoordig ‘richtlijn’ genoemd) wil niet zeggen dat er op alle punten consensus is bereikt. Veel teksten bevatten ook passages waarin staat waarover men het niet eens is geworden. Bij de interpretatie van wetenschappelijke gegevens kunnen experts onderling aanzienlijk van mening verschillen en deze verschillen zijn vaak terug te vinden in richtlijnen. De één is overtuigd door een subgroepanalyse van een studie; de ander benadrukt dat het hoofddoel van een studie niet is gehaald en dat daarmee de studie negatief uitpakt. Veel is niet zo hard als het lijkt. De door Nieweg aangehaalde schildwachtklierprocedure bij het melanoom is daar een duidelijk voorbeeld van. In de richtlijn staat: ‘Er bestaat nog onduidelijkheid over de therapeutische implicaties van een tumor-positieve sentinel node’.2 Vandaar dat de werkgroep adviseerde om de schildwachtklierprocedure vooralsnog niet in de standaarddiagnostiek op te nemen.

De stelling van Nieweg dat richtlijnen die strikt op wetenschappelijk onderzoek zijn gebaseerd, gegrond zullen zijn op het geringe bewijs met een beperkte bewijskracht indien er niet meer gegevens zijn, is op zich juist, maar richtlijnen zijn nooit strikt op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd. Richtlijnen zijn altijd de uitkomst van discussies waarin de argumenten pro en contra worden afgewogen. Zo moest de melanoomwerkgroep ook bij de schildwachtklierprocedure de kleine kans op complicaties, het vrij hoge percentage fout-negatieve bevindingen en de mogelijk verhoogde incidentie van ‘in-transit’-metastasen afwegen tegen de gunstige resultaten in twee retrospectieve studies en de op een congres gepresenteerde interimresultaten van een prospectieve studie. In het grijze gebied van onzekerheid en onduidelijkheid moet elke medicus die afweging zelf maken. Ofwel, zoals Bossuyt dit verwoordt in zijn commentaar: ‘[. . .] dan is de manoeuvreerruimte voor arts en patiënt groter’ (2007:1276-7).

Amsterdam, juli 2007,

Het maken van richtlijnen die gebaseerd zijn op systematisch verzameld wetenschappelijk bewijs is lastig wanneer het gaat om nieuwe ontwikkelingen in het vakgebied. Hoeveel bewijzen moeten er zijn om een nieuwe interventie in de richtlijnen te mogen opnemen en hoe sterk moeten die bewijzen zijn? Collegae Post et al. suggereren een nieuwe vorm van behandeling niet op te nemen als de resultaten zijn vergeleken met een historische controlegroep, of op zijn hoogst aan te bevelen dat de interventie mogelijk zinvol is. De medicus practicus kan echter niet goed uit de voeten met de instructie dat een behandeling ‘mogelijk zinvol’ is. Moet deze behandeling nu wel worden uitgevoerd of niet? Bovendien, van alle nieuwe ontwikkelingen kan men zeggen dat ze ‘mogelijk zinvol’ zijn. Anders had men het onderzoek ernaar toch niet ter hand genomen? Twee voorbeelden illustreren dat men niet altijd kan wachten op bewijs van de hoogste klasse (A). Zo is de schildwachtklierbiopsie al jaren geleden terecht opgenomen in de richtlijnen betreffende mammacarcinoom. De resultaten van gerandomiseerde studies die de juistheid van dit beleid moeten aantonen, ontbreken echter nog. Het tweede voorbeeld is dat de follow-up is afgeschaft voor de helft van de melanoompatiënten op grond van bewijs van de op één na laagste klasse. Het gewenste klasse A-bewijs zal er niet komen.

Een andere prangende vraag is wanneer resultaten van een belangrijke studie mogen worden gebruikt voor het maken van richtlijnen. Moeten die resultaten in de vorm van een artikel zijn gepubliceerd of is een samenvatting van een congrespresentatie voldoende? En wat moeten wij met de op een congres gepresenteerde verlossende resultaten van een langverwachte gerandomiseerde studie waarvan nog geen weerslag in de wetenschappelijke literatuur beschikbaar is? De handleiding voor richtlijnontwikkeling legt in dezen geen restricties op, maar de meningen van de richtlijnmakers zijn verdeeld (www.cbo.nl).

De door Post et al. aangehaalde positieve bevindingen uit een historisch cohortonderzoek naar de waarde van vaccinatie van kankerpatiënten hadden in een strikt op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde richtlijn moeten worden opgenomen. Op grond van ervaringen uit het verleden besloten de betrokken deskundigen dit echter niet te doen. Niet hun eigenwijsheid lag hieraan ten grondslag, zoals Post et al. schrijven, maar hun eigen wijsheid.

Collega Van Everdingen antwoord ik dat ik meerdere reacties op het artikel heb gehad, van clinici louter positieve. Blijkbaar houden de richtlijnen de gemoederen bezig. Het is niet mijn bedoeling een in het verleden in het Tijdschrift gevoerde discussie over een ander onderwerp opnieuw aan te zwengelen. Bij de vroegere consensusrichtlijnen bestond het risico dat publicaties over het hoofd werden gezien of dat ze niet naar hun zeggingskracht werden gewaardeerd. Daarentegen leiden strikt op wetenschappelijk bewijs gebaseerde richtlijnen tot de door mij geschetste problemen. Met het invoeren van evidence-based richtlijnen signaleerde ik dat sommige richtlijnmakers niet loskwamen van het consensusstramien terwijl anderen te veel waarde hechtten aan wetenschappelijk bewijs van beperkte zeggingskracht. Het doel van evidence-based richtlijnen moet zijn dat de makers alle relevante resultaten zien, analyseren en op hun merites beoordelen. Vervolgens destilleren zij hieruit een richtlijn, waarbij ook hun ervaring, hun gevoel en hun gezonde verstand een grote rol spelen. Van Everdingen stelt mij gerust door te zeggen dat dit momenteel de gang van zaken is.

Beleidsmakers beseffen onvoldoende dat praktiserend artsen zich wel eens erg strikt aan de richtlijnen houden en dat zij het gewicht van de bewijsvoering daarbij niet in het hoofd hebben. Clinici realiseren zich niet altijd dat een richtlijn gemaakt is voor de gemiddelde patiënt met een zekere spreiding. Rond deze bandbreedte is er echter een veel grotere spreiding. Hetgeen goed is voor de gemiddelde patiënt, is niet noodzakelijkerwijs ook het beste voor iemand aan het uiteinde van de spreiding. Ik heb dit in mijn artikel geïllustreerd met een voorbeeld van hematogene metastasering bij het mammacarcinoom. De handleiding voor richtlijnontwikkeling stelt: ‘Een essentieel kenmerk van richtlijnen is dat ze niet-bindend zijn, in de zin dat de hulpverlener die de richtlijn hanteert er gemotiveerd van kan en soms zelfs moet afwijken’ (www.cbo.nl). De geboden manoeuvreerruimte wordt niet altijd voldoende benut.

Hoewel Van Everdingen en ik van mening verschillen over een enkel facet, is ons beider uiteindelijke doel natuurlijk hetzelfde, namelijk een optimale kwaliteit van de zorg voor onze patiënten. Ik dank hem en Post et al. voor de verdiepende reacties op mijn artikel.