Eerder dit jaar gingen De Vos en collega’s in dit tijdschrift nader in op de vraag hoe we beter en veilig kunnen leren van calamiteiten. Zij stellen dat veilig leren van calamiteiten regelmatig onder druk staat, omdat primair de schuldvraag aan de orde komt.1 Zij pleiten ervoor de nadruk te verleggen naar de implicaties van ‘Just culture’ en ‘Safety-II’, zodat op een veiligere en realistischere wijze geleerd kan worden van ongewenste gebeurtenissen, zoals calamiteiten. Het betoog en de aanbevelingen van De Vos en collega’s zijn de moeite waard en verdienen in algemene zin ondersteuning. Maar de vraag is of zij zich realiseren dat de geldende juridische kaders roet in het eten kunnen gooien.
Zo stellen zij: ‘Maar anderzijds lijkt de schuldvraag regelmatig primair aan de orde te komen in calamiteitenonderzoek, ook in ziekenhuizen die aangeven dat een melder van een incident onschendbaar is’.1 En voorts: ‘Wanneer leren het…
Artikelinformatie
Reacties