Je móet soms iets missen

Het is alweer een aantal jaar geleden. Ik deed de grote visite op onze afdeling. Bij een patiënte, opgenomen met een gemetastaseerde maligniteit, dacht ik ineens: hé, ken ik die niet? Allengs bleek dat dat klopte: een tijdje daarvóór had ik haar op de polikliniek gezien vanwege gewichtsverlies (D6230). Destijds vond ik geen aanwijzingen voor kanker en er was sprake van rouw vanwege partnerverlies. Daar kun je ook van afvallen. Ik stelde haar gerust en sprak follow-up af.

Dat ik een beetje schrok dat er nu toch kanker bleek te zijn, hoef ik niet uit te leggen. Maar dat ik er ook enige opluchting bij voelde, verdient vast toelichting. Ik ben nu zo’n 25 jaar internist en zag al talloze mensen met onverklaarde klachten, waaronder vele met gewichtsverlies. Nooit in die 25 jaar, tot deze patiënte, was het mij overkomen dat ik een ernstige onderliggende ziekte miste. Je kunt daar twee conclusies uit trekken: (a) ik ben een geweldige dokter of (b) ik ben blijkbaar te defensief. Het is een beetje afhankelijk van je karakter, maar conclusie (b) is volgens mij de juiste.

‘Ben ik briljant of defensief?’ 

We hebben een probabilistisch vak. Daarin moeten we mis-kansen niet alleen accepteren, maar zelfs omarmen. Een redelijke mis-kans dient niet primair om kosten binnen de perken te houden, maar om te voorkómen dat we met te defensieve geneeskunde schade berokkenen. Ik kan heus bij iedereen met gewichtsverlies endoscopie en CT-scans afspreken, maar de schade door dwaalsporen zal het therapeutisch nut dan ruim overtreffen.

Heb je, net als ik toen, al heel lang geen diagnose gemist, dan heb je geen reden tot trots maar tot zorg. Je doet waarschijnlijk te veel diagnostiek. Het optimum van geneeskundig handelen zit vast aan een optimaal percentage ongewenste uitkomsten. Dat geldt niet alleen voor gemiste diagnoses, het werkt alle kanten op: hoe vaak je als chirurg een appendix sana aantreft, hoe vaak je complicaties van een handeling hebt, hoe vaak een oudere wordt heropgenomen, et cetera. Als je bovengemiddeld goede uitkomsten hebt, ben je mogelijk een ondergemiddelde dokter.