Samenvatting
Bij een 31-jarige vrouw werd de diagnose ‘borstkanker’ laat gesteld, omdat zij klaarblijkelijk niet het advies had opgevolgd een controle-afspraak te maken na de aanvankelijke diagnose ‘adenofibroom’. Zij stelde haar huisarts hiervoor verantwoordelijk. In de rechtszaak die hieruit volgde, verklaarde de getuige-deskundige dat de huisarts volgens de geldende richtlijn had gehandeld. Van bijzonder belang daarbij was het feit dat borstkanker op haar leeftijd zeer zeldzaam is. Naar mijn mening was het echter onjuist om de schatting van de kans op kanker alleen te baseren op haar leeftijd, aangezien de a-priorikans van kanker bij vrouwen die de huisarts bezoeken vanwege een knobbel in de borst ongeveer 10% is. Om een maligniteit uit te sluiten dient de meest sensitieve diagnostische strategie gevolgd te worden, maar dat was niet gebeurd. De NHG-standaard over diagnostiek van borstkanker zou gebaseerd moeten zijn op zowel een accuratere schatting van de kans op borstkanker bij gespecificeerde groepen als de eis dat de diagnostiek kanker voldoende zeker uitsluit.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Diagnose ”borstkanker” gemist bij een jonge vrouw
De hoogleraar Huisartsgeneeskunde achtte gezien de leeftijd van de patiënte de kans op een carcinoom “op voorhand onwaarschijnlijk”. U stelt dat niet alleen de leeftijd voor de kans schatting moet worden gebruikt maar dat ook het hebben van een knobbel in de borst en het geven van borstvoeding mede bepalend zijn. Echter zou het niet kunnen zijn dat ook de hoogleraar deze factoren al impliciet heeft meegewogen? De hoogleraar heeft zich blijkbaar niet in maat en getal uitgedrukt. Echter ook in uw commentaar mis ik een precieze schatting van de absolute kans op borstkanker voor de beschreven vrouw van 31 jaar. Een echte vergelijking tussen beide zienswijzen is voor de eenvoudige lezer op deze wijze niet weggelegd.
U vraagt zich af of het beleid zoals de NHG-standaard voorstaat bij vrouwen jonger dan 35 jaar wel juist is. In de standaard wordt echter uitsluitend gesproken over een leeftijd van 30 jaar. Onder deze leeftijd wordt echografie aanbevolen in plaats van mammografie. Onafhankelijk van de leeftijd en ook onafhankelijk van de vooraf kans op kanker wordt aanbevolen om bij een knobbel in de borst na een geruststellende uitslag van het beeldvormend onderzoek 3 maanden later opnieuw te evalueren en zonodig alsnog te verwijzen. Aan uw wens voor “drieslagdiagnostiek voor alle leeftijden" wordt dus in de standaard al voldaan, zij het dat er voor de laatste stap een vertraging kan worden ingebouwd van 3 maanden. Het is mij al met al niet duidelijk wat u in de NHG-standaard precies zou willen veranderen.
Willem van der Krol, Leeuwarden
Gemiste borstkanker (antwoord auteur)
Uitgebreid experimenteel en observationeel onderzoek hebben laten zien dat intuitieve schattingen van kansen onbetrouwbaar zijn. Het gaat hier trouwens niet om een absolute kans, maar om een voorwaardelijke: wat is de kans op borstkanker bij een vrouw die de huisarts consulteert met een soliede knobbel, terwijl zij lactatie geeft? Dat heb ik, onder verwijzing naar de relevante literatuur in mijn artikel betoogd en laten zien dat bij deze vrouw die kans allesbehalve 'zeer laag' is, eerder in de orde van 10% - of zelfs meer!
Verder zijn veel artsen zich onvoldoende bewust van het essentiele verschil tussen aantonen en uitsluiten van ziekte. Ter uitsluiting van borstkanker, ongeacht de leeftijd van de vrouw, dient voor de meest gevoelige diagnostische strategie te worden gekozen en dat is de tripel-diagnostiek. Daarom vind ik dat deze diagnostiek thuishoort bij gespecialiseerde mammateams waar, zodra er een circumscripte niet-cysteuze mammaleasie wordt vastgesteld, er aanvullend cel- of weefselonderzoek wordt verricht en de diagnostiek van elke patient aan de kwaliteitscontrole van het wekelijkse multidisciplinaire overleg wordt onderworpen.
Raimond Giard
Gemiste borstkanker
Collega Giard baseert zich op het feit dat in de huisartsenpraktijk de kans op borstcarcinoom bij een vrouw met een knobbel in de borst ongeacht de leeftijd 10% is. Echter om op individueel niveau een uitspraak te kunnen doen moet rekening worden gehouden met de precieze leeftijd. In de NABON richtlijn (bladzijde 47) lees ik dat “de kans op borstcarcinoom bij een vrouw met een knobbel in de borst sterk varieert met de leeftijd en bij vrouwen jonger dan 40 jaar kleiner dan 1% is”. Het ligt voor de hand dat bij een leeftijd van 31 jaar deze kans nog veel lager zal zijn.
U geeft aan dat die kans bij lactatie “nóg iets hoger” is maar u verzuimt dit te kwantificeren. Helaas doet ook de literatuur waarnaar u verwijst daar geen uitspraak over. Maar mede gezien de lage vooraf-kans op borstkanker bij een vrouw van 31 jaar met een knobbel in de borst zal de invloed van het geven van borstvoeding op de absolute kans uiteindelijk slechts minimaal zijn.
Ik concludeer dat de “intuïtieve” schatting van de kans op borstkanker door de hoogleraar Huisartsgeneeskunde bij de casus van een 31-jarige lacterende vrouw met een knobbel in de borst waarschijnlijk zo gek nog niet was. De argumentatie om de NHG-Standaard te willen veranderen komt hiermee grotendeels te vervallen.
Willem van der Krol, Leeuwarden
Borstkanker gemist (antwoord auteur)
Intuitie is niet altijd de meest betrouwbare bron van informatie. Wie zich waagt op het pad van de kansrekening zal en over de juiste uit empirisch onderzoek verkregen gegevens dienen te beschikken en weet hebben van de juiste wijze om daarmee om te gaan. Daarin schuilt nu juist de fout van de deskundige beroepsgenoot. Er is een getrapt stelsel van kansen en de leeftijd is daarvan de laagste. Het enkele feit dat deze mevrouw met een knobbel naar de huisarts gaat doet haar kansen op borstkanker al fors stijgen en het feit dat zij zwanger is nog meer. Haar 'lidmaatschap' van de groep vrouwen met een soliede mammatumor is in deze het meest bepalend. Op dat moment telt haar leeftijd al niet meer en wie dat alsnog doet, maakt gewoon een grote fout uit onwetendheid.
Raimond Giard
Diagnose borstkanker gemist
Collega Giard gaat in zijn artikel A2773 in op de gang van zaken rond het niet tijdig herkennen van een mammacarcinoom bij een 31-jarige vrouw, die ten tijde van de eerste presentatie borstvoeding gaf. Ik mis in zijn betoog de rol van de afdeling radiologie. De epidemiologische uiteenzetting, waarom de kans op een mammacarcinoom bij deze vrouw niet zó zeldzaam is als wel eens wordt aangenomen, is ook belangrijk voor deze beroepsgroep. Immers, zij zien meestal als eerste de mammapathologie bij deze groep jonge vrouwen en daar is niets mis mee. De geldende NHG-Standaard sluit hierbij goed aan op de NABON Richtlijn “Mammacarcinoom”* en deze mis ik in het betoog van collega Giard.
In de Richtlijn “Mammacarcinoom” wordt een knobbel met het aspect van een adenofibroom geclassificeerd als een waarschijnlijk benigne bevinding. De radioloog schat de kans op maligniteit zo laag in (<2%), dat het verantwoord wordt geacht te volstaan met controleonderzoek. Maar er kan ook gekozen worden voor punctie, cytologie of histologie, al naar gelang gebruikelijk in het ziekenhuis. Als deze het benigne karakter bevestigt kan de altijd weer minder betrouwbare controle vervallen. Deze dubbele uitwerking van BI-RADS 3 is geschreven op de Nederlandse praktijk en in vele radiologiepraktijken populair. Immers, vrijwel iedere radioloog heeft wel eens ten onrechte een carcinoom voor een fibroadenoom uitgemaakt.
Volgens mij is een additionele conclusie te trekken uit dit stuk: Bij een jonge, lacterende vrouw is de kans op maligniteit in aanwezigheid van een knobbel niet zo zeldzaam als algemeen wordt aangenomen. Cave, denk niet te snel “het zal wel een fibroadenoom zijn” en puncteer!
Harmien Zonderland, radioloog, AMC
*Richtlijn Mammacarcinoom, Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON), 2008. www.oncoline.nl, www.cbo.nl.