Irregulaire-bloedgroepantistoffen tijdens de zwangerschap: meten is weten

Groningen, juli 1999,

De bewijsvoering voor het nut van de per 1 juli 1998 ingevoerde routinescreening van alle zwangeren op irregulaire antistoffen bestaat voornamelijk uit casuïstiek. Semmekrot et al. voegen daar in hun klinische les helaas niets nieuws aan toe (1999:1449-52). Het lijdt geen twijfel dat onderzoek naar irregulaire antistoffen en bloedgroepantagonisme bij symptomatische patiënten grote gezondheidswinst kan opleveren. De auteurs maken echter niet aannemelijk dat vroege ontdekking van antistoffen doorsystematische screening in de beschreven casus tot een betere uitkomst zou hebben geleid. Dat is echter wel het doel waar het bij (prenatale) screening om gaat.

Van Dijk et al. signaleren in hun elegante onderzoek naar de omvang van hemolytische ziekte van de pasgeborene in Nederland een grote discrepantie tussen het verwachte en het geregistreerde aantal gevallen (1999:1465-9). De prevalentie van hemolyserende antistoffen bij zwangeren bedraagt circa 0,5%, terwijl tijdens de 2 onderzoeksjaren 1995-1996 slechts 0,02% van de pasgeborenen werd geregistreerd als ziektegeval. De auteurs maken vervolgens een schatting van het vóórkomen vanklinisch relevant non-RhD-non-AB0-bloedgroepantagonisme die veel hoger uitvalt (circa 0,26%).

Wat is de verklaring voor het grote verschil met de in hun onderzoek gevonden prevalentie? Het is bijna niet voorstelbaar dat de steekproef onvoldoende representatief was. Zou de omvang van het gezondheidsprobleem niet sterk overschat worden? De bevinding dat er bij het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) geen enkele sterfte door hemolytische ziekte geregistreerd werd en de gunstige afloop van de gerapporteerde gevallen van vóór de invoering van de landelijke screening, wijzen toch ook in die richting? Welke extra gezondheidswinst valt er met systematische screening te behalen? Zal deze opwegen tegen de gezondheidsschade die algemene screening met zich brengt? Het valt bijvoorbeeld niet te vermijden dat er bij een groter aantal zwangeren complicaties zullen ontstaan door invasieve diagnostiek vanwege het vermoeden van bloedgroepantagonisme. Van Dijk et al. menen dat de evaluatie van het screeningsprogramma dergelijke informatie moet leveren. Dit lijkt de omgekeerde wereld. Het is merkwaardig dat de overheid besloten heeft dit programma in te voeren, terwijl allerminst zeker is dat het zal resulteren in ‘meer goed dan kwaad’ voor de deelnemers. Van Dijk et al. menen verder dat hun bevindingen pleiten voor primaire preventie van immunisatie door selectie van c-, E- en K-negatief bloed voor transfusie aan meisjes en vrouwen tot 45 jaar. De doeltreffendheid van deze maatregel moet echter eerst worden onderzocht alvorens deze algemeen wordt aanbevolen. Pas dan kan een goed onderbouwde keuze voor of tegen secundaire preventie worden gemaakt. Tenslotte zullen verschillende screeningsstrategieën nog tegen elkaar moeten worden afgewogen. Wordt de (eerste) screeningstest een zorgvuldige anamnese op bloedtransfusies of toch routinematig serologisch onderzoek bij alle zwangeren, en, zo ja, op welk tijdstip in de zwangerschap? In het betreffende rapport van de Gezondheidsraad is het programma niet getoetst aan de algemeen gangbare criteria voor screeningsprogramma's.1 2 Dat is een omissie. Het Gezondheidsraad-advies leidt, evenals de artikelen van Semmekrot et al. en Van Dijk et al., tot ‘opinion-based’ en niet tot ‘evidence-based’-geneeskunde. De verloskundige beroepsgroepen hebben daar grote moeite mee. Enerzijds verwacht de overheid van hen dat zij verantwoorde en doelmatige zorg bieden, anderzijds dringt zij hun een inhoudelijk slecht verdedigbaar screeningsprogramma op. Hoe kunnen de verloskundige beroepsgroepen dat uitleggen aan de zwangeren? De enige verdediging is nu dat een evaluatieonderzoek wordt uitgevoerd dat de twijfel over het te voeren beleid moet wegnemen. Dat betekent dan wel dat de doelstelling van die evaluatie helder moet zijn: toetsing aan de algemeen gangbare criteria voor screeningsprogramma's en vervolgens consequenties verbinden aan de bevindingen.

Groningen, augustus 1999,

Wij danken collega Heringa et al. voor hun reactie op ons artikel. Het is duidelijk dat er bij de verloskundig actieve beroepsgroepen commotie is ontstaan over de uitvoering van het landelijk screeningsprogramma en dat er nu achteraf, na jarenlange voorbereiding, ook vraagtekens geplaatst worden over de zin van het programma. Het commentaar van Heringa et al. is een signaal dat er twijfels bestaan in de verloskundig actieve beroepsgroepen of de screening op irregulaire erytrocytenantistoffen wel in positieve zin bijdraagt aan de prenatale zorg van zwangeren in Nederland.

Het in ons artikel beschreven onderzoek van het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde (NSCK) is verricht nog vóór het landelijk programma werd ingevoerd, met als doel enig inzicht te verkrijgen in de morbiditeit van de aandoening om de doelmatigheid van een screening te kunnen nagaan. Overigens betreft de signalering geen steekproef zoals Heringa et al. schrijven, maar een landelijk onderzoek onder alle kinderartsen in Nederland. Uit de signalering blijkt dat de morbiditeit niet onderschat mag worden. Minimaal 18 kinderen krijgen per jaar een bloed- of wisseltransfusie vanwege irregulaire-bloedgroepantagonisme. Niet wisselen zou kunnen leiden tot hersenbeschadiging en mogelijk tot verstandelijke handicaps, waarbij een verstandelijk gehandicapt kind gemiddeld ongeveer 1 miljoen gulden kost. De situatie is te vergelijken met de bekende slechte prognose van resus-D-antagonisme uit de tijd dat er nog geen profylaxe was en nog geen diagnostiek/intra-uteriene therapie. Bovendien blijkt uit recente analyse van gegevens dat de prognose van intra-uteriene transfusies afhangt van het nog reversibel zijn van hydrops. Extra gezondheidswinst door vroegtijdige ontdekking is dus wel te verwachten.

Er is inderdaad een grote discrepantie tussen het verwachte en geregistreerde aantal kinderen. In ons artikel hebben wij de mogelijke oorzaken voor deze discrepantie vermeld. De belangrijkste is dat de NSCK-registratie kinderen betreft met klinische morbiditeit (0,02%), terwijl de 0,25% slaat op de prevalentie van antagonisme (dat wil zeggen dat er bij de moeder klinisch belangrijke antistoffen zijn aangetoond en dat het kind het betreffende antigeen bezit), ongeacht klinische symptomen. Alleen door evaluatie van het screeningsprogramma kan de werkelijke prevalentie van klinisch relevante irregulaire antistoffen bepaald worden. Daar pleiten wij ook voor. Uiteraard zijn wij het met Heringa et al. eens dat deze informatie vóór de invoering bekend had moeten zijn. Ook had invoering van de screening getoetst moeten worden aan de criteria van Wilson en Junger. Bij de invoering van het programma door de (toenmalige) Ziekenfondsraad is overigens wel afgesproken dat tijdens de evaluatie eventuele bijstelling dan wel inperking mogelijk moet zijn.

Nijmegen, augustus 1999,

Wij danken Heringa et al. voor hun reactie. Zij stellen dat het betreffende artikel niets nieuws toevoegt aan de bewijsvoering voor het nut van de per 1 juli 1998 ingevoerde routinescreening van zwangeren op irregulaire antistoffen.

De klinische les werd door ons niet geschreven om bij te dragen aan deze bewijsvoering, maar wel om mensen die met zwangeren en pasgeborenen werken attent te maken op klinische symptomen en gevolgen van de aanwezigheid van irregulaire antistoffen. Zie hiervoor bijvoorbeeld het eerder overleden kind van de moeder van patiënt A, waarbij gedacht werd aan het bestaan van een syndroom of metabole stapelingsziekte, maar niet aan bloedgroepantagonisme en erythroblastosis fetalis. Screening van de moeder tijdens de zwangerschap van dit kind zou overigens de anti-K-antilichamen aan het licht hebben gebracht. Bij het kind zou dan direct post partum de hemoglobine- en bilirubineconcentratie en de reactie volgens Coombs zijn bepaald. Dat het overlijden hiermee voorkomen zou zijn, is niet zeker, maar wel waarschijnlijk. Het kind zou hierdoor goede overlevingskansen hebben gehad. Meten is immers weten.

Leiden, juli 1999,

Gaarne willen wij een aanvulling geven op de klinische les van Semmekrot et al. (1999:1449-52).

Bij de moeder van patiënten B en C waren anti-Kpb-antistoffen aangetroffen. Zij was dus Kpb-negatief, wat zeer zeldzaam is. Daarom werden ook eenheden transfusiebloed verkregen van de Bloedbank van de Raad van Europa, gevestigd in het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Rode Kruis te Amsterdam.

Deze moeder is Kpb-negatief, 31 jaar, en verder gezond. Aan haar dient uitgelegd te worden dat zij zelf de beschikbare voorraad van bloed met zeldzame bijzondere kenmerken weer aan kan vullen. Haar bloed kan dan zowel voor haarzelf als voor anderen gebruikt worden, zoals anderen bloed gegeven hebben waarmee haar twee kinderen wisseltransfusies hebben ondergaan. Daar is geen haast bij, maar alleen als wij alle mensen met bijzondere bloedgroep(combinaties) vragen bloed te geven voor de Bloedbank van de Raad van Europa, kan deze voorziening blijven bestaan.