Samenvatting
Doel
Beschrijven van de patiënten die in de jaren 1997-2001 op Nederlandse intensivecareafdelingen (ICU's) werden behandeld en van de resultaten van deze behandeling.
Opzet
Descriptief.
Methode
Van alle patiënten die werden opgenomen in de jaren 1997-2001 in 18 ziekenhuizen die meededen aan de registratie van de stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) waren prospectief opname- en ontslaggegevens geregistreerd alsmede gegevens voor het berekenen van ernst van ziekte met prognostische scores, zoals APACHE-II en SAPS-II. Als uitkomstmaten werden ICU- en ziekenhuisopnameduur en ICU- en ziekenhuissterfte geregistreerd en werd de gestandaardiseerde-sterfteratio (SMR) berekend.
Resultaten
Er waren gegevens van 55.016 opnamen geregistreerd. De mediane APACHE-II-score was 15 (P25-P75: 10-20) en de mediane SAPS-II-score was 29 (19-43). De mediane ICU-opnameduur varieerde tussen verschillende ziekenhuizen van 0,86 tot 2,76 dagen. De gebruikte ICU-capaciteit bedroeg voor de verschillende ICU's 220-1260 dagen/100 opnamen voor niet-cardiochirurgische patiënten en 110-330 dagen/100 opnamen voor cardiochirurgische patiënten. De ICU-sterfte en de ziekenhuissterfte waren respectievelijk 9,0 en 12,9. De gemiddelde SMR volgens APACHE-II bedroeg 0,95 (95-BI: 0,93-0,98). De SMR van de verschillende deelnemende ziekenhuizen varieerde tussen 0,55 (95-BI: 0,37-0,80) en 1,20 (1,13-1,28).
Conclusie
In de NICE-registratie was de ziekenhuissterfte van op de ICU opgenomen patiënten 12,9. Voor patiënten bij wie de toestand evalueerbaar was met het APACHE-II-model was de ziekenhuissterfte iets lager dan op grond van dit model voorspeld werd. Er bestonden aanzienlijke verschillen in de opnameduur, de ziekenhuissterfte en de SMR tussen verschillende ziekenhuizen.
Artikelinformatie
Intensivecaregeneeskunde in Nederland, 1997-2001
Ede, juni 2003,
Bij de artikelen over intensivecaregeneeskunde in Nederland (2003:1013-7, 1018-24) willen wij enkele belangrijke kanttekeningen plaatsen.
De auteurs gebruiken getallen die zijn verzameld door de stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE). De indruk wordt gewekt dat deze gegevens representatief zouden zijn voor de gehele intensivecare(IC)-geneeskunde in Nederland; dit wordt ook door de auteurs gesteld.
Zonder de belangrijke inspanningen van de auteurs te miskennen is het hier geschetste beeld naar onze mening onjuist. Ook blijven enkele potentiële problemen en valkuilen bij het verzamelen en interpreteren van deze gegevens onbesproken. Wij geven hier enkele voorbeelden.
RepresentativiteitDe gegevens van de 55.016 opnamen betreffen voor 46,3% gegevens van hartchirurgiepatiënten in 5 ziekenhuizen. De meeste van de 118 Nederlandse IC-afdelingen behandelen geen hartchirurgiepatiënten. Verder blijkt uit een recent gepubliceerde analyse van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) en het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen dat 52% van de Nederlandse IC-afdelingen minder dan 730 beademingsdagen per jaar (gemiddeld twee patiënten per dag) rapporteert.1 Gemiddeld zijn de IC-afdelingen in Nederland dus veel kleiner dan het geval is bij de aan de NICE deelnemende ziekenhuizen in de periode 1997-2001. Dit heeft belangrijke consequenties omdat er grote verschillen bestaan tussen grotere en kleinere IC's, onder andere wat betreft patiëntenpopulatie, niveau van zorg, medische en verpleegkundige formatie. Al deze factoren hebben een grote invloed op de gemiddelde ligduur, morbiditeit en sterfte.2 3
Ook de organisatiestructuur van de IC is hier van belang. Het is aangetoond dat op zogenaamde ‘closed format’-IC's, waarbij intensivisten hoofdbehandelaar zijn en de IC-organisatie aansturen, de sterfte en de gemiddelde ligduur aanzienlijk dalen.2 4 Deze organisatievorm is in de IC's die in de NICE participeren sterk oververtegenwoordigd. Ook dit beïnvloedt de representativiteit en ook hiermee dient rekening te worden gehouden.
Mogelijke problemen bij de dataverzameling en interpretatieBinnen NICE is de beoordeling van de door een IC geleverde ‘prestatie’ voor een groot deel gebaseerd op de ‘Acute physiology and chronic health evaluation’(APACHE)-II-score. Deze score drukt de ernst van onderliggende chronische ziekten en de mate van ontregeling van fysiologische parameters uit in een getal tussen 0 en 72. Hoe hoger het getal, hoe zieker de patiënt en dus hoe groter de geleverde prestatie indien deze patiënt toch de IC- en ziekenhuisopname overleeft. Kort samenvattend, kan men stellen dat in de NICE-database de IC-prestaties op twee manieren worden beoordeeld: door vergelijking van de sterfte en de gemiddelde ligduur met het gemiddelde van alle andere aan NICE deelnemende IC's, en door vergelijking van de sterfte met de op grond van de APACHE-II-score voorspelde sterfte. De door NICE gegenereerde getallen staan of vallen dus met de betrouwbaarheid van de APACHE-score. De laatste jaren is echter gebleken dat zich bij het bepalen van APACHE-scores allerlei problemen kunnen voordoen, die gezamenlijk leiden tot een inter- en intraobservervariabiliteit van 15-30%.5-7 Ook bij het bepalen van de APACHE-score spelen organisatorische omstandigheden een rol. Indien een IC-afdeling bijvoorbeeld beschikt over een elektronisch informatiesysteem (‘pharmaceutical data management system’; PDMS) zullen meer afwijkende fysiologische parameters worden geregistreerd dan bij handmatige collectie. Omdat de APACHE-score totstandkomt op grond van deze afwijkende parameters zal de score dus stijgen, en worden de gemeten IC-prestaties kunstmatig verbeterd door de aanwezigheid van een PDMS.8
Omgekeerd kan zich het paradoxale effect voordoen dat vroegtijdige stabilisatie op een goed geoutilleerde eerste hulp de gemeten IC-prestaties sterk negatief kan beïnvloeden,5 terwijl toch is aangetoond dat een vroegtijdige stabilisatie van ernstig zieke patiënten de daadwerkelijke overleving juist verbetert.9
Tenslotte beïnvloedt de aanwezigheid van andere bewaakte afdelingen binnen hetzelfde ziekenhuis ook de gemeten IC-prestaties. Dit wordt geïllustreerd door een waarneming in ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede, waar de IC-afdeling in 1999 werd opgesplitst in een IC en een ‘high care’(HC)-afdeling.10 De gemeten gestandaardiseerde sterfteratio (SMR) voor beide afdelingen tezamen (die organisatorisch één geheel vormen) is aanmerkelijk lager dan het geval zou zijn voor de IC-afdeling afzonderlijk. Wanneer de HC-afdeling organisatorisch géén onderdeel zou zijn van de IC, maar zou vallen onder een andere afdeling, zou de gemeten SMR van de IC-afdeling dus toenemen. Toch zal in bepaalde ziekenhuizen de gemiddelde opnameduur op de IC-afdeling kunnen worden bekort door de aanwezigheid van andere bewakingsafdelingen die niet tot de IC-organisatie behoren. Dit alles betekent dat ziekenhuizen met en zonder andere bewaakte afdelingen, en met en zonder een goed geoutilleerde eerstehulpafdeling, niet zonder meer onderling vergeleken kunnen worden.
Met deze en andere factoren5 wordt in het artikel van De Jonge et al. en Bosman et al. geen of onvoldoende rekening gehouden. De door de auteurs gepresenteerde gegevens zijn belangrijk, maar dienen met veel zorg te worden geïnterpreteerd, te meer daar deze getallen ook door niet-artsen gebruikt zouden kunnen worden. Zeker het onderling vergelijken van (prestaties van) IC-afdelingen op basis van door NICE gegenereerde getallen dient met grote voorzichtigheid te geschieden.
Vijsel AR van de, Zanten ARH van. Krapte in de intensieve zorg, betere verdeling van regionaal beschikbare capaciteit noodzakelijk. Med Contact 2003;58:210-3.
Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002;288:2151-62.
Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden A, Shearer AJ. Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit. Lancet 2000;356:185-9.
Polderman KH, Zanten ARH van. Improving ICU performance and clinical outcomes by addressing staffing patterns and ICU organisation. Neth J Crit Care 2003;7:2-3.
Polderman KH, Girbes ARJ, Thijs LG, Strack van Schijndel RJM. Accuracy and reliability of APACHE II scoring in two intensive care units. Problems and pitfalls in the use of APACHE II and suggestions for improvement. Anaesthesia 2001;56:47-50.
Polderman KH, Thijs LG, Girbes ARJ. Interobserver variability in the use of APACHE II scores. Lancet 1999;353:380.
Polderman KH, Jorna EMF, Girbes ARJ. Inter-observer variability in APACHE II scoring: effect of strict guidelines and training. Intensive Care Med 2001;27:1365-9.
Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, Zandstra DF. The use of intensive care information systems alters outcome prediction. Intensive Care Med 1998;24:953-8.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
Zanten ARH van, Gooijer A de, Dillen-Oolbekkink K van, Veen M van, Velde A van der. Step-down IC afdeling als oplossing voor het tekort aan intensive-care bedden. Med Contact 2002;57:710-2.
Intensivecaregeneeskunde in Nederland, 1997-2001
Amsterdam, juni 2003,
De kanttekeningen van de collega's Van Zanten en Polderman richten zich op de representativiteit van onze gegevens en op potentiële problemen bij dataverzameling en interpretatie. In onze artikelen beschrijven wij de resultaten van behandeling van meer dan 55.000 op de IC opgenomen patiënten uit 3 academische en 15 niet-academische ziekenhuizen in Nederland. Naast grote IC's nemen ook kleine (minder dan 8 IC-bedden) deel aan NICE. Wij menen dan ook dat nu al een goed beeld van de IC-geneeskunde geschetst kan worden. De representativiteit zal vanzelfsprekend verder toenemen als meer IC-afdelingen aan NICE gaan deelnemen. Dat 46% van de patiënten werd opgenomen na hartchirurgie is juist. Deze groep kan niet vergeleken worden met andere patiënten en wordt in onze artikelen dan ook apart beschreven.
Wij zijn het eens met het grote belang dat de briefschrijvers hechten aan de betrouwbaarheid van de berekende APACHE-II-scores. De betrouwbaarheid van deze scores binnen NICE is echter groot. Uit eerder door ons uitgevoerd onderzoek bij 9 aan NICE deelnemende IC's, waarvan 2 gebruikmaakten van een elektronisch informatiesysteem, is gebleken, dat de voorspelde kans op sterfte op basis van in NICE geregistreerde APACHE-II-scores gemiddeld 0,4% (95%-betrouwbaarheidsinterval: –1,0 tot 0,3) afweek van de ‘gouden standaard’, te weten de voorspelde sterfte.1
NICE besteedt veel aandacht aan training van alle deelnemende centra in dataverzameling en gebruik van uniforme definities. Eerder beschreven wij dat door deze trainingen de kwaliteit van dataverzameling verbetert.2 Het feit dat in een ziekenhuis een verschillende SMR gemeten kan worden op de IC in vergelijking met de ‘high care’-afdeling van datzelfde ziekenhuis illustreert dat de prognostische modellen niet altijd kunnen corrigeren voor de ernst van ziekte. Dit staat uitvoerig beschreven in de beschouwing van het eerste van onze artikelen. Deze prognostische modellen zijn uitdrukkelijk ontwikkeld voor IC-patiënten, niet voor patiënten op verpleegafdelingen met medium care of high care.
Zoals al in onze beschouwing aangegeven, zijn wij het eens met de conclusie dat het vergelijken van IC-afdelingen op basis van de gevonden SMR's voorzichtig moet gebeuren. De kwaliteit van IC-behandeling kan niet alleen aan één enkele uitkomstindicator worden afgelezen. Dat neemt niet weg dat vergelijking van deze ene kwaliteitsindicator tussen verschillende IC's na correctie voor verschillen in populatie een aanzet kan zijn tot verbetering van de kwaliteit van IC-behandeling.
Arts DGT, Keizer NF de, Scheffer GJ, Jonge E de. Quality of data collected for severity of illness scores in the Dutch National Intensive Care Evaluation (NICE) registry. Intensive Care Med 2002;28:656-9.
Arts DGT, Bosman RJ, Jonge E de, Joore JCA, Keizer NF de. Training in data definitions improves quality of intensive care data. Crit Care 2003;7:179-84.