Inspanningsafhankelijke anafylaxie

Utrecht, december 1991,

Met veel belangstelling bestudeerde ik de ziektegeschiedenissen beschreven door collegae Gerth van Wijk, Roovers en Dieges (1991;2293-5). In de door hen op grond van hun waarnemingen gemaakte indeling van inspanningsafhankelijke anafylaxie ontbreekt mijns inziens een belangrijk subtype. Zij benoemen 2 subtypen die behalve van inspanning ook van voedsel(gebruik) afhankelijk zijn. Het gegeven dat bij deze indeling het afwezig of niet aantoonbaar zijn van het 1e subtype (door IgE gemedieerde voedselallergie) automatisch leidt tot indeling onder het 2e subtype (onafhankelijkheid van aard van de voedingsmiddelen), kan misleidend en zelfs levensbedreigend zijn.

In 1986 beschreef ondergetekende voor de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie 10 patiënten met door inspanning geïnduceerde anafylaxie bij wie door middel van systematisch allergologisch onderzoek en dubbelblinde orale provocatie met gebruikmaking van placebo een combinatie van oorzakelijk uitlokkende factoren viel vast te stellen.1 Daarbij was het al of niet gelijktijdig gebruik van voedselallergenen, voedseladditieven en acetylsalicylzuur betrokken. Hoewel een door IgE bepaald mechanisme voor voedselallergenen bij 4 patiënten kon worden aangetoond, bleek uiteindelijk bij 9 van de 10 patiënten een combinatie van specifieke IgE-reactiviteit samen met juist niet door middel van IgE tot stand komende mechanismen de oorzaak te zijn. Slechts bij één patiënt gelukte het niet een oorzakelijke stimulus uit de voeding te achterhalen. Als uitlokkende stimuli werden vastgesteld: kaneelverbindingen (3 maal), benzoaten (3 maal), tartrazine (2 maal), sorbinezuur (1 maal) en acetylsalicylzuur (4 maal). De bij 4 patiënten bevestigde oorzakelijke voedselallergenen waren: tarwe/rogge (1 maal), hazelnoot (1 maal), varkensvlees/lamsvlees (1 maal) en tomaat/paprika (1 maal). Naar aanleiding van deze beschrijving werd gewezen op de onderbelichte rol van voedseladditieven. Aangezien urticariële reacties en de daarmee gepaard gaande algemene symptomen ook tot stand plegen te komen via niet door IgE gemedieerde mechanismen, en additieven zeker medebepalend kunnen zijn voor de aard en de potientiële reactiviteit van een voedingsmiddel,23 gaat mijn voorkeur voor het 2e subtype uit naar de benoeming van een mechanisme ‘op basis van een niet door IgE bepaalde voedselovergevoeligheid’. Daarmee wordt tevens meer recht gedaan aan het consensusrapport over voedselovergevoeligheid.4 Als 3e van voedsel(gebruik) afhankelijk subtype komt m.i. eerst na zorgvuldige uitsluiting van dit 2e type de omschrijving ‘onafhankelijk van de aard van de voedingsmiddelen’ in aanmerking.

Zo kan in het geval van de beschreven patiënt A de veronderstelling dat hij door een combinatie van inspanning en pindagebruik een anafylactische reactie kreeg zonder meer juist zijn, maar tevens houdt dit het gevaar in dat een levensbedreigende reactie door het met voedsel innemen van glutamaten (tomatensoep) of kaneelverbindingen (cola) over het hoofd wordt gezien.

Tegen het gebruik van de term ‘cholinerge warmte-urticaria’ wil ik bezwaar aantekenen, aangezien in de dermatologie, noch in internationale literatuur deze benaming gebezigd wordt. Cholinerge urticaria kan door lichamelijke inspanning, emotionele stress en diverse vormen van warmte-ontwikkeling worden opgeroepen.56 Ook Claeys et al. wezen hierop onlangs in hun casuïstische mededeling over door inspanning geïnduceerde anafylaxie.7 Daarnaast kent de officiële indeling van fysische urticaria het type van de lokale warmte-urticaria.6

Rotterdam, januari 1992,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het commentaar van collega Martens. In feite richt dit zich op de vraag of inspanningsafhankelijke anafylaxie kan berusten op een voedselintolerantie in plaats van of naast een door IgE gemedieerde allergie voor voedingsmiddelen. Uit de follow-up bij onze patiënten hebben wij niet kunnen opmaken dat wij een voedselintolerantie over het hoofd hebben gezien. Zo heeft patiënt A na dieetadviezen geen andere episoden van inspanningsafhankelijke anafylaxie gehad.

In het artikel hebben wij onze bevindingen proberen te plaatsen in het kader van de huidige internationale literatuur over dit onderwerp. Daarbij zijn verenigings- en symposiumverslagen buiten beschouwing gelaten. Ook het meest recente onderzoek naar inspanningsafhankelijke anafylaxie als uiting van voedselovergevoeligheid gaat uit van door IgE gemedieerde reacties.1 De waarneming van Martens, dat voedselintolerantie een oorzaak kan zijn van inspanningsafhankelijke anafylaxie vindt vooralsnog geen internationale weerklank. Overigens zouden deze bevindingen een lacune kunnen opvullen indien ze in uitgebreidere vorm gepubliceerd waren. De impact van deze mededeling zou dan ook beduidend groter zijn.

Wij onderschrijven de inhoud van het consensusrapport over voedselallergie en -intolerantie, maar de opmerking dat meer aandacht besteed dient te worden aan voedselintolerantie is van algemene aard: over inspanningsafhankelijke anafylaxie wordt in het rapport niet gerept.

Met betrekking tot de terminologie: het was beter geweest indien wij gesproken hadden over ‘door warmte geïnduceerde cholinerge urticaria’ en niet de samenvattende term ‘cholinerge warmte-urticaria’ hadden gebruikt. De essentie zal de lezer overigens duidelijk zijn: inspanningsafhankelijke anafylaxie dient onderscheiden te worden van deze vorm van cholinerge urticaria.