Infectieuze keratitis bij lensdragers

Patiënt A, een 11-jarige jongen, droeg nachtlenzen ter correctie van een myopie van 4 dioptrie. Dit werd door de contactlensspecialist geadviseerd om de progressie van de myopie te remmen. Het schoonhouden van de lenzen deed patiënt met kraanwater, ook op advies van de opticien. Hoewel hij geen klachten had, liet hij zijn ogen controleren toen hij met zijn moeder een andere opticien bezocht. Die constateerde een afwijking aan de cornea en verwees hem naar de oogarts. Deze behandelde een klein infiltraat met tobramycine/dexamethason-oogdruppels, waarna verbetering optrad. Na het afbouwen van de oogdruppels traden echter hevige pijn aan het oog en fotofobie op. De oogarts constateerde 3 weken na aanvang van de behandeling een forse visusdaling naar 1/300 (het waarnemen van handbewegingen op 1 m afstand). Zij zag een inflammatoire reactie met kenmerken van een Acanthamoeba-infectie: epitheliopathie, beslag van cellen op het endotheel en een schijfvormige stromale reactie (figuur 1).

Figuur 1

 

Op verzoek van de oogarts verrichtten wij een PCR op afgenomen schraapsel van de cornea. Hiermee werd de diagnose ‘Acanthamoeba-infectie’ bevestigd. Tevens werd met confocale microscopie de Acanthamoeba gevisualiseerd (zie inzet van figuur 1). Patiënt werd intensief behandeld met chloorhexidine-oogdruppels. Zeer langzaam verminderden de pijn en fotofobie. Een litteken bleef in de cornea achter en zal de visus blijvend beïnvloeden.

Patiënt B, een 45-jarige vrouw, corrigeerde haar myopie van ongeveer 8 dioptrie met zachte contactlenzen, die zij elke maand vernieuwde en alleen overdag droeg (‘maandlenzen’). Zij bezocht haar huisarts vanwege pijn aan het linker oog. Behandeling met fusidinezuur-ooggel gaf geen verbetering en na 3 dagen werd zij met heftige pijn via haar eigen oogarts naar ons verwezen.

Wij zagen een fors ulcus corneae met hypopyon; vrijwel de gehele cornea was geïnfiltreerd (figuur 2). De visus was 4 dagen na het begin van de klachten zodanig afgenomen dat patiënte slechts licht kon waarnemen. Onderzoek van een direct grampreparaat van corneaschraapsel toonde dezelfde dag veel leukocyten en gramnegatieve staven; de kweek van dit corneaschraapsel bevestigde later dat er sprake was van een infectie met Pseudomonas aeruginosa. Wij behandelden patiënte met versterkte gentamicine- en ceftazidim-oogdruppels die zij 24 keer per dag moest gebruiken, waarna de pijn verminderde en de inflammatie langzaam afnam. Een fors litteken bleef achter en een corneatransplantatie zal nodig zijn om de visus te herstellen.

Figuur 2

 

Patiënt C, een 27-jarige vrouw, had vanwege pijn aan een van haar ogen haar zachte contactlenzen al 4 weken niet meer gedragen. De oogarts constateerde een epitheeldefect met forse prikkeling van de voorste oogkamer en behandelde patiënte met antibiotische en dexamethason-oogdruppels, waarna aanvankelijk verbetering optrad. Na het stoppen van de behandeling vlamde de prikkeling op en ontwikkelde zich een infiltraat met ‘satelliethaarden’ (figuur 3), dat deed denken aan een schimmelinfectie.

Figuur 3

 

Op onze afdeling werd terstond schraapsel van het infiltraat afgenomen. De arts-microbioloog zag in het directe preparaat structuren die pasten bij schimmeldraden. De kweek was positief voor Fusarium-species. Patiënte werd lokaal behandeld met chloorhexidine-oogdruppels. Na 6 weken werd de behandeling gestopt en was de visus 1,0, ondanks een klein litteken in het oppervlakkige stroma van de cornea.

Beschouwing

Wij presenteren 3 casussen van patiënten met keratitis, veroorzaakt door 3 verschillende verwekkers: Acanthamoeba (patiënt A), P. aeruginosa (patiënt B) en Fusarium (patiënt C). Alle patiënten droegen contactlenzen en werden bij de eerste klachten empirisch behandeld met antibiotica. Bij Acanthamoeba en schimmels is die behandeling niet effectief. Patiënt A en C werden bovendien met lokale corticosteroïden behandeld. Dit heeft de Acanthamoeba en de schimmel de kans gegeven door te groeien, terwijl de diagnose nog niet adequaat was gesteld en het klinisch beeld in ernst afnam door de immuunsuppressie. Het klinische beloop en het aspect van de cornea kunnen bijdragen aan de diagnostiek van een infectieuze keratitis, maar het afnemen van materiaal van de aangedane cornea voor beoordeling door de arts-microbioloog is leidend voor het kiezen van de juiste therapie.

Risico’s van contactlenzen

Contactlenzen zijn een alternatief voor een bril om een refractieafwijking te corrigeren. In Nederland draagt ongeveer 1 op de 10 mensen contactlenzen. In de leeftijdsgroep 15-55 jaar draagt bijna 20% contactlenzen.1

Mensen die contactlenzen dragen lopen het risico op een infectieuze keratitis. Het gebruik van kraanwater voor het reinigen of inzetten van contactlenzen is lang geleden al aangewezen als risicofactor voor het ontwikkelen van een Acanthamoeba-gerelateerde keratitis. Slechte hygiënische omgang met de contactlenzen, zoals slechte handhygiëne, vieze contactlenzendoosjes, het gebruik van speeksel voor het inzetten van de lenzen en bezuiniging op desinfecterende contactlenzenvloeistoffen, is vanzelfsprekend risicovol.2 Hoe korter een contactlens wordt gebruikt, des te lager het risico op keratitis: de meeste infecties met schimmels of Acanthamoeba komen bij patiënten met maandlenzen voor.

In 1999 werd al aangetoond dat mensen die zachte contactlenzen dragen een 3,3 keer zo hoog risico hebben op een infectieuze keratitis als mensen die harde contactlenzen dragen.3 Bij het continu dragen van de lenzen (meer dan 24 h achtereen) was dit risico zelfs 18,9 keer zo groot.

Nachtlenzen veranderen de vorm van de cornea doordat zij druk op de cornea uitoefenen. Het is aannemelijk dat hierdoor micro-epitheeldefecten kunnen ontstaan, waardoor een porte d’entrée wordt gecreëerd voor micro-organismen. Mensen die nachtlenzen dragen hebben daarom een sterk verhoogd risico op keratitis. Geschat wordt dat kinderen die nachtlenzen dragen een 14 keer zo hoog risico hebben op een infectieuze keratitis als mensen die overdag harde contactlenzen dragen.4

Er zijn nog geen precieze gegevens beschikbaar over het risico op een infectie bij het dragen van nachtlenzen, maar het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap heeft recentelijk opnieuw het standpunt ingenomen dat het dragen van nachtlenzen bij kinderen wordt afgeraden. Dit geldt ook voor het dragen van nachtlenzen met het doel de progressie van myopie bij kinderen af te remmen.5

Verwekkers van infectieuze keratitis

Meestal wordt een aan contactlenzen gerelateerde infectieuze keratitis veroorzaakt door een bacteriële verwekker, voornamelijk P. aeruginosa. Bij 10% van de patiënten wordt Acanthamoeba of een schimmel (meestal Fusarium) aangetroffen.6

Het is zorgwekkend dat keratitis door een infectie met een schimmel of met Acanthamoeba bij lensdragers steeds vaker lijkt voor te komen. In een survey in 1999 in Nederland werden in 3 maanden tijd 30 lensdragers met bacteriële keratitis gemeld, 1 patiënt met keratitis door infectie met Acanthamoeba en géén patiënten met keratitis door infectie met een schimmel.3

Rond 2010 werden per jaar ongeveer 15-20 gevallen van Acanthamoeba-gerelateerde keratitis geconstateerd, terwijl dat er in 2015 bijna 50 waren, zo blijkt uit gegevens die recentelijk door ons verzameld zijn (A.C. Randag, schriftelijke mededeling, 2019).

In Nederland is eveneens een toename van de incidentie van keratitis als gevolg van een schimmelinfectie: van een enkel geval in 2011 tot meer dan 20 per jaar in 2016.

Er zijn geen recente aantallen bekend van het vóórkomen van bacteriële keratitis bij het dragen van contactlenzen in Nederland.

Herkennen van infectieuze keratitis

Een infectieuze keratitis geeft vrijwel altijd het gevoel alsof er een corpus alienum in het oog zit, roodheid, pijn en fotofobie.

Een bacteriële keratitis ontwikkelt zich meestal snel: in een paar dagen kan een klein infiltraat zich ontwikkelen tot een fors stromaal infiltraat, zoals bij patiënt B. De roodheid en de pijn nemen snel toe, soms al gedurende een etmaal. Ook ontstaat snel een hypopyon, een halvemaanvormig laagje pus in de voorste oogkamer. Figuur 4 toont hiervan een voorbeeld.

Figuur 4

 

Als een schimmel de oorzaak is van de keratitis, ontwikkelt het infiltraat zich meestal langzamer, soms afgeremd door een ogenschijnlijk effectieve behandeling met antibiotica of corticosteroïden. Een kenmerk van een schimmelinfectie is een infiltraat met satelliethaarden (zoals bij patiënt C) of met veervormige uitlopers. Deze kenmerken zijn echter vrijwel alleen met de spleetlamp waar te nemen.

Bij een Acanthamoeba-gerelateerde keratitis is het verloop vaak verraderlijk. Aanvankelijk verspreiden de trofozoïeten van de amoebe zich door het epitheel: dit toont een epitheliopathie die kan lijken op die van een dendrietachtige afwijking bij een herpetische keratitis. Figuur 5 toont hiervan een voorbeeld. Patiënten hebben aanvankelijk vooral last van irritatie van het oog en een verminderde visus. Zeer heftige pijn is kenmerkend voor een gevorderde Acanthamoeba-gerelateerde keratitis. Behandeling met elk lokaal therapeutisch middel geeft aanvankelijk vermindering van de klachten (terwijl de amoeben zich in hun cysten verschansen), maar na het stoppen van de behandeling nemen de klachten weer toe door hernieuwde activiteit van de amoeben. Vaak wordt het stellen van de juiste diagnose hierdoor vertraagd.

Figuur 5

 

‘Draagt u contactlenzen?’

In de NHG-standaard ‘Rood oog en oogtrauma’ wordt een infectieuze, niet-traumatische keratitis genoemd als indicatie om de patiënt dezelfde dag nog te verwijzen naar de oogarts.7 Het is belangrijk om bij aanwezigheid van alarmsymptomen (pijn, roodheid, fotofobie, visusdaling of aankleuring met fluoresceïne) na te gaan of de patiënt contactlenzen draagt. Bij een zichtbaar infiltraat – hoe klein dan ook en waar dan ook in de cornea gelegen – moet de patiënt met spoed naar de oogarts verwezen worden: juist bij een lensdrager kan zich zeer snel een infectieuze keratitis ontwikkelen die de visus in gevaar kan brengen.

Ook wanneer de cornea van een lensdrager het beeld lijkt te vertonen van een herpetische keratitis (dendrietachtige afwijking), moet hij of zij naar de oogarts verwezen worden. Een Acanthamoeba-gerelateerde keratitis staat dan bovenaan in de differentiaaldiagnose.

Behandeling van infectieuze keratitis

De oogarts zal een patiënt met een infectieuze keratitis vaak empirisch behandelen met breedspectrumantibiotica. De oogarts kan alleen een op de verwekker gerichte behandeling beginnen wanneer materiaal van het infiltraat afgenomen wordt dat met een kweek of met PCR wordt onderzocht door de arts-microbioloog. De oogarts is ook degene die een besluit kan nemen of lokale behandeling met corticosteroïden is geïndiceerd.8 Enerzijds wordt hierdoor de ernst van de aandoening gemaskeerd, anderzijds geeft lokale behandeling met corticosteroïden de ziekteverwekkers de kans zich te vermenigvuldigen. Bij een infectieuze keratitis is het van belang om de patiënt eerst te behandelen met medicatie waarvoor de verwekker bewezen gevoelig is, voordat een corticosteroïd aan de therapie wordt toegevoegd.

Prognose

De prognose van een infectieuze keratitis hangt samen met de ernst van de aandoening. Bij een groot infiltraat zal, nadat de keratitis tot rust is gekomen, een litteken ontstaan. Vaak zal dan alleen een corneatransplantatie de visus kunnen herstellen. Maar ook secundair cataract en glaucoom kunnen optreden na een infectieuze keratitis.

Bij 30% van onze patiënten met een keratitis door een Fusarium-infectie was een corneatransplantatie nodig en 15% van onze patiënten met zo’n infectie eindigde – al dan niet na een corneatransplantatie – met een visus van 10% of minder (A.C. Randag, schriftelijke mededeling, 2019). Bij onze patiënten met een Acanthamoeba-gerelateerde keratitis was dit respectievelijk 22 en 13%.

Dames en Heren, een infectieuze keratitis die veroorzaakt wordt door schimmels of de parasiet Acanthamoeba komt steeds vaker voor bij lensdragers. Wij hebben in dit artikel voorbeelden gegeven van verschillende verwekkers bij patiënten met een infectieuze keratitis. Hiermee hopen we op een snellere herkenning van keratitis en een snellere verwijzing van patiënten naar de oogarts, en daarmee op een betere prognose. De diagnostische expertise ligt bij de oogarts, evenals de beslissingen over medicamenteuze therapie. Behandeling met corticosteroïden dient pas na het starten van de juiste antimicrobiële therapie door de oogarts overwogen te worden.