Infectie met respiratoir syncytieel virus en mogelijkheden voor preventie

Rotterdam, februari 2000,

Rothbarth et al. formuleerden voorlopige richtlijnen voor een onlangs geregistreerd monoklonaal antilichaam tegen respiratoir syncytieel virus (RSV), te weten palivizumab (2000:15-9).

De auteurs refereren aan enkele, grote multicentrische onderzoeken onder hoogrisicopatiënten, waarbij het aantal met RSV samenhangende ziekenhuisopnamen en de gemiddelde opnameduur statistisch significant verminderd waren bij met palivizumab behandelde kinderen. Deze conclusies zijn slechts gebaseerd op één gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek onder 1502 risicopatiënten uit 139 centra (IMpact-trial).1 Op welke andere onderzoeken baseren de auteurs hun aanbevelingen én kunnen deze Amerikaanse aanbevelingen zonder meer worden overgenomen voor Nederland?

Er dienen enkele kanttekeningen bij de resultaten van de IMpact-trial gemaakt te worden. Behandeling met palivizumab had geen effect op de frequentie van beademing of sterfte. Daarnaast bleek de effectiviteit van palivizumab het grootste voor te vroeg geborenen na een zwangerschapsduur van 32-35 weken (80% reductie ziekenhuisopnamen), die een lager risico hebben voor een ernstige RSV-infectie dan jongere te vroeg geborenen.23 De effectiviteit was het geringst bij kinderen met bronchopulmonale dysplasie (BPD) (39% reductie ziekenhuisopnamen), terwijl dezen juist veelal de ernstigste complicaties doormaken.

Bij de extrapolatie van deze uitkomsten naar de Nederlandse situatie is een kritische evaluatie van eventuele verschillen in opnamepercentages voor kinderen met een RSV-infectie van belang. Bij een lager opnamecijfer zullen meer zuigelingen behandeld moeten worden om één ziekenhuisopname te voorkomen. Van invloed hierop zijn - naast zwangerschapsduur en BPD, de duur van de ademhalingsondersteuning in de neonatale periode - leeftijd en ontslagdatum ten tijde van het RSV-seizoen en infectiepreventie door educatie van de ouders.2 3 De resultaten zijn dan ook niet zonder meer overdraagbaar naar de Nederlandse situatie.4

RSV-opnamepercentages vertonen grote geografische verschillen en een dalende tendens in de afgelopen jaren. In onderzoeken uit begin jaren negentig worden percentages van 20-25 vermeld, terwijl later percentages van 0-8 worden beschreven.5 Lokale richtlijnen dienen dan ook geformuleerd te worden.5

In het artikel van Rothbarth et al. wordt niet ingegaan op de kosten die verbonden zijn aan het gebruik van palivizumab. Extrapolatie van gegevens van de IMpact-trial toont aan dat de kosten voor geneesmiddelengebruik die nodig zijn om één ziekenhuisopname door RSV-infectie te voorkomen, ongeveer ƒ 150.000,- bedragen.6 Bij een opnamerisico van 5-20% zullen 10 tot 40 hoogrisicopatiënten behandeld moeten worden om één ziekenhuisopname te voorkomen (kosten van palivizumab ƒ 90.000,- tot ƒ 360.000,- per voorkómen ziekenhuisopname). Het is van belang door middel van opnamepercentages en kosteneffectiviteitonderzoek na te gaan welke groep patiënten het meeste baat heeft bij preventieve behandeling. Een dergelijk onderzoek is onlangs gestart in Zuidwest-Nederland.

Enschede, maart 2000,

Wij zijn de collegae Moll en De Groot erkentelijk voor hun aanvullende opmerkingen. Er is inderdaad één groot multicentraonderzoek gedaan met palivizumab, zoals ook in de bronvermelding is aangegeven. Hierbij werd voor de (later) aanbevolen groepen een positief effect van palivizumabprofylaxe gevonden, waarbij niet alleen het aantal opnamen voor RSV-infecties was verminderd, maar ook het aantal opnamedagen bij alsnog geïnfecteerde patiëntjes. Post-marketingsurveillance toont zelfs een duidelijker effect aan (B.J.Law, schriftelijke mededeling, 1999).

Ook de duur van de opname speelt in onze ogen een belangrijke rol in de groep bij wie profylaxe wordt aanbevolen: het betreft hoogrisicokinderen die meestal reeds langdurig opgenomen zijn geweest en voor wie hernieuwde (langdurige) opname met eventuele beademing buitengewoon ongewenst is. Dat daarbij plaatselijke factoren en invloeden - die zelfs binnen Nederland verschillen - van belang zijn, is vanzelfsprekend. Deze zullen naar onze mening ook de doorslag moeten geven bij het bepalen van de groepen patiëntjes waarvoor palivizumab zal zijn geïndiceerd. Een onderzoek van opgenomen patiëntjes in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam/Sophia Kinderziekenhuis heeft overigens laten zien dat deze populatie praktisch samenvalt met de groepen voor wie de American Academy of Pediatrics palivizumab adviseert.1

In het artikel worden wel degelijk de kosten van één behandeling vermeld; de gevolgen voor de gezondheidszorg als geheel zijn daarbij op dit moment voor Nederland niet te overzien. Wij zien uit naar de resultaten van het aangekondigde prospectieve onderzoek.