Immunologie in de medische praktijk. XXI. Laboratoriumdiagnostiek van immunologische ziekten

Enschede, juli 1999,

In hun goed leesbare overzichtsartikel hebben Out et al. een tabel opgenomen met de frequenties waarin diverse autoantistoffen voorkomen bij verschillende auto-immuunziekten en bij personen zonder ziekte (1999:1027-33). In de tekst wordt niet verwezen naar de oorsprong van de weergegeven frequenties van vóórkomen van deze autoantistoffen die de sensitiviteit en specificiteit weergeven. De gegevens komen merendeels overeen met hetgeen in het algemeen in de literatuur wordt vermeld, maar voorde antinucleaire antistoffen (ANA) worden cijfers vermeld die ons inziens correctie behoeven.

Voor het vóórkomen van ANA bij gezonden vermeldt de tabel een frequentie van minder dan 5%, terwijl deze volgens de meeste handboeken vaker voorkomen, tot zelfs bij 36% van de personen boven 65 jaar.12 Nog onlangs berichtten Dijkstra et al. dat ook na langdurig vervolgonderzoek bij ruim 40% van patiënten met ANA die naar een polikliniek Reumatologie werden verwezen geen systeemziekte of classificerende diagnose kon worden vastgesteld.3 Natuurlijk hangt een en ander af van het door een laboratorium gekozen afkappunt om de uitslag van de kwalitatieve ANA-bepaling als negatief, dubieus of (zwak) positief te rapporteren. In de Nederlandse ziekenhuizen wordt echter meestal met een lagere specificiteit en dus hogere sensitiviteit dan de in de tabel genoemde waarden gerapporteerd. Door het in de praktijk gekozen afkappunt is de sensitiviteit voor lupus erythematodes disseminatus dan ook meestal hoger dan de door de auteurs vermelde 90%.

Het op het eerste gezicht geringe verschil tussen < 5&percnt; en 10-15&percnt; voor de frequentie van ANA bij gezonden heeft aanmerkelijke gevolgen. In de praktijk vragen artsen veelvuldig een ANA-bepaling aan bij gewrichtsklachten, ook bij een zwak vermoeden van het bestaan van een systemische auto-immuunziekte. Bij een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit zou zo'n aanvraag te rechtvaardigen zijn. Bij de in werkelijkheid aanmerkelijk lagere specificiteit is de kans op lupus erythematodes disseminatus indien de onderzochte patiënt ANA-positief is slechts 6&percnt;. De testuitslag veroorzaakt dan slechts onnodige ongerustheid en onnodig specialistisch onderzoek. Naar de poliklinieken Reumatologie in Twente worden bijvoorbeeld jaarlijks circa 40 patiënten verwezen naar aanleiding van een positieve uitslag van een ANA-test, maar zonder klinische verschijnselen van een systeemziekte.

Het lijkt mij dan ook van belang om de geringe diagnostische betekenis van ANA bij patiënten zonder klinische verschijnselen van een auto-immuunziekte te benadrukken. Het is jammer dat de auteurs de kans niet hebben aangegrepen om het kritisch en zorgvuldig (en dus minder vaak) aanvragen van ANA te bevorderen.

Amsterdam, oktober 1999,

De reactie van Bernelot Moens is een mooie aanleiding om wat dieper in te gaan op de eigenschappen van de bepaling van antistoffen tegen kernantigenen. Deze bepaling, die bedoeld is als screening naar het voorkomen van antinucleaire antistoffen (ANA), wordt uitgevoerd met behulp van indirecte immunofluorescentie en bepaalt of in een serum immunoglobulinen voorkomen die binden aan antigenen in de kern van cellen. De cellen die hiervoor worden gebruikt, zijn cellen in lever- of niercoupes of in vitro gekweekte HEp2-cellen. Deze bepaling wordt aangeduid met ANA (antistoffen tegen nucleaire antigenen).

De vaststelling ‘ANA-positief’ of ‘ANA-negatief’ is vrij arbitrair. De binding van immunoglobulinen aan de antigenen is afhankelijk van de concentratie die wordt aangeboden, en daarmee dan ook van de verdunning die van een serum wordt gemaakt voordat het wordt geïncubeerd met de cellen. Verder spelen de kwaliteit en de concentratie van de met fluorochroom gelabelde antistoffen die gericht zijn tegen menselijke immunoglobulinen een belangrijke rol in de detectie van de eenmaal gebonden immunoglobulinen.

Voor de serumverdunning die bij de test wordt gebruikt, kunnen verschillen bestaan in verschillende testmethoden en/of laboratoria. Bij een recent onderzoek van een werkgroep van de International Union of Immunological Societies (IUIS)1 werd dan ook geconstateerd dat in een populatie van gezonde personen met leeftijden van 20-60 jaar de frequentie van positieve ANA 31,7&percnt;, 13,3&percnt;, 5&percnt; en 3,3&percnt; was wanneer sera respectievelijk 1:40, 1:80, 1:160 en 1:320 verdund werden getest. In dit onderzoek werden geen verschillen gevonden voor aparte leeftijdsgroepen tussen 20 tot 60 jaar. De ANA-bepaling kan derhalve gebruikt worden als een test met een hoge gevoeligheid (zoveel mogelijk patiënten met de ziekte worden positief gescoord), bij lage specificiteit, of, wanneer een verdere verdunning van het serum wordt toegepast, als een test met geringere sensitiviteit, maar hogere specificiteit. Dit onderzoek heeft de IUIS-commissie ertoe gebracht te adviseren om bij de screening twee verschillende serumverdunningen te testen, juist met het doel om beide aspecten van de test te kunnen gebruiken. In Nederland wordt, voorzover ons bekend, dit advies nog niet op ruime schaal opgevolgd. Meestal wordt de ANA-bepaling (bij één serumverdunning) gebruikt als voorscreening en wordt bij een positieve uitslag een nader onderzoek naar de aard van de positieve reactie geadviseerd en vaak ook uitgevoerd. Dit beleid berust op ervaring en is nog niet onderbouwd door een uitgebreide vergelijking van deze gangbare teststrategie met een strategie waarbij de ANA wordt getest bij twee verschillende verdunningen van het serum.

De tabel in ons artikel is gebaseerd op de gegevens van verscheidene laboratoria die de ANA-bepaling zo hebben ingesteld dat in een populatie van normale gezonde personen een frequentie van 3-5&percnt; positieve ANA werd gevonden. De belangrijke vraag is nu hoe in het algemeen in de Nederlandse ziekenhuizen de ANA-bepaling is ingesteld. De opvatting van Bernelot Moens dat meestal een hogere sensitiviteit en een lagere specificiteit gehanteerd worden, kunnen wij niet onderschrijven. Het is echter van het grootste belang dat bij zowel de aanvrager van de test als het laboratorium dat de uitslag geeft duidelijkheid bestaat over de eigenschappen van de test en over de consequenties die aan een positieve of negatieve uitslag worden verbonden. Voor de aanvrager betekent dit dat, zeker indien met een hoge sensitiviteit wordt gescreend, vervolgonderzoek bij een positieve uitslag geïndiceerd is. Te denken valt daarbij aan het bepalen van anti-DNA (bij vermoeden van lupus erythematodes disseminatus), antiperinucleaire factor (bij vermoeden van reumatoïde artritis) of bijvoorbeeld anti-Ro/anti-La antistoffen (bij vermoeden van de ziekte van Sjögren). Voor de uitvoerende laboratoria is van belang dat de gebruikte bepaling intern (eigen normale controles en niet alleen afgaan op door de fabrikant verstrekte gegevens) zowel als extern (door te participeren in bijvoorbeeld rondes van de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Immunologie (SKMI)) gevalideerd wordt.

Graag willen wij besluiten met de opmerking dat bij een ANA-bepaling met een hoge sensitiviteit en een lage specificiteit een negatieve uitslag een heel waardevol gegeven kan zijn, daar in die situatie een negatieve uitslag een reumatische aandoening zeer onwaarschijnlijk maakt. Het is daarom niet noodzakelijkerwijs zo dat een kritische en zorgvuldige houding tegenover het gebruik van de ANA-bepaling tot minder frequent gebruik van deze test zou moeten leiden.