Immunisatie van reizigers naar de (sub)tropen

Sinds de pokken zijn uitgeroeid en pokkenvaccinatie nergens meer gevraagd wordt, zijn er nog twee vaccinaties die een land van elke bezoeker kan eisen: die tegen gele koorts en cholera. Die eis wordt niet gesteld uit bezorgdheid voor de reiziger, maar ter bescherming van de volksgezondheid van het gastland. Daarnaast zullen aan reizigers naar de tropen en subtropen in het algemeen worden aangeraden: vaccinatie tegen febris typhoidea, difterietetanuspoliomyelitis (DTP) en gammaglobuline tegen hepatitis A.1 In bepaalde gevallen kan het zinvol zijn nog méér te geven.

Verplichte vaccinaties

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geeft jaarlijks een boekje uit: Vaccination certificate requirements and health advice for international travel, waarin per land wordt aangegeven welke vaccinaties verplicht zijn.2 Een andere bron van informatie is Travel information manual (TIM), een maandelijkse uitgave van 14 gezamenlijke luchtvaartmaatschappijen.3 Helaas corresponderen de gegevens van de WHO en TIM niet altijd met elkaar.4 Bovendien blijken sommige ambassades bij een visumaanvrage weer andere eisen te hanteren, terwijl het regelmatig voorkomt dat in de tropen bij aankomst op het vliegveld of aan een landsgrens nòg weer andere voorschriften blijken te gelden. Omdat het vaak niet duidelijk is waaraan men zich nu precies moet houden, doet de vaccinerende arts er goed aan, in bepaalde gevallen een vaccinatie die ‘officieel’ niet verplicht is, tòch maar te geven. Daarmee kan veel ongerief tijdens de reis – tijdverlies, extra kosten, mogelijk een prik met een vuile naald of quarantaine – worden voorkómen.

Gele koorts

Gele koorts komt alleen voor in tropisch Afrika en tropisch Zuid-Amerika. Het virus circuleert daar voornamelijk in het wild, vooral onder apen, maar kan ook via bepaalde muggensoorten incidenteel bij de mens terechtkomen en dan soms ernstige epidemieën veroorzaken. Therapie is er niet, de sterfte is 5 tot 50. Aangezien vaccinatie een vrijwel zékere bescherming geeft, zou het dus minstens onverstandig zijn ongevaccineerd naar een gebied te gaan waar de ziekte voorkomt.

Zonder meer verplicht is de vaccinatie slechts voor enkele landen. Vele andere landen eisen haar alleen, wanneer men uit ‘besmet’ gebied komt. In de praktijk betekent dat voor Afrika, dat men reizend binnen het endemische gebied (tussen 15° N.B. en 15° Z.B.) bij elke grensovergang zijn vaccinatiebewijs moet kunnen tonen. Verplicht of niet verplicht, het beste kan men iedereen die naar het endemische gebied gaat, vaccineren. Wat tropisch Zuid-Amerika betreft: wie daar meer landen na elkaar wil bezoeken, moet in ieder geval gevaccineerd zijn. Aan degene die slechts naar één land reist en daar het platteland opgaat, wordt de vaccinatie sterk aanbevolen; voor wie bijv. alleen naar Caracas of Bogota gaat is zij overbodig.

Omdat het gaat om een ‘levend’ vaccin, is immunosuppressie of -insufficiëntie een contra-indicatie. Voor een zwangere en haar vrucht is het vaccin echter volkomen veilig gebleken. Het kan zonder bezwaar tegelijkertijd met andere vaccins worden toegediend.

De vaccinatie, die alleen gegeven mag worden in daartoe aangewezen centra,1 betreft één injectie en is geldig vanaf de tiende dag. De geldigheidsduur is 10 jaar.

Cholera

Deze ziekte komt voor in vele landen van Afrika en Azië. Dat choleravaccinatie in veel landen nog geëist wordt, berust op het misverstand dat daardoor import van de ziekte zou worden voorkómen. Een goed gevaccineerde kan best bacillendrager en daardoor bacillenverspreider zijn. De bescherming die de vaccinatie biedt is slechts van korte duur en zeer betrekkelijk. Bovendien loopt de gemiddelde Europeaan die niet àl te onvoorzichtig is met zijn drinkwater, nauwelijks kans een cholera-infectie op te doen. Zou dat toch gebeuren, dan zal hij (mits in het bezit van een goede conditie en een goede maagfunctie) van de weinige bacteriën die het presteren levend zijn maag te passeren waarschijnlijk niet meer krijgen dan een onschuldige diarree en geen ‘klassieke’ cholera. Adviseren zal men de vaccinatie dan ook hooguit bij primitieve trektochten door zwaar endemische gebieden. Men geeft dan 2 injecties met 1 tot 4 weken tussentijd.

Slechts voor weinig landen is de vaccinatie nog officieel verplicht, maar door vele andere wordt zij geëist van reizigers die uit besmet gebied komen. Welke landen wel en welke niet besmet zijn, is niet altijd duidelijk. Wie in Afrika en Azië meer landen na elkaar bezoekt (die elkaar, meestal terecht, als besmet beschouwen), maar ook wie bijv. via Azië naar Australië of Nieuw-Zeeland reist, kan dus met een vaccinatie-eis te maken krijgen. Voor alle zekerheid kan men het beste (zij het met tegenzin) iedereen die naar Afrika bezuiden de Sahara en naar Azië ten oosten van Turkije en Jordanië gaat, één cholera-injectie geven, wat voldoende is om aan een eventuele verplichting te voldoen. Een tweede geve men alleen wanneer dat uitdrukkelijk geëist wordt bij de visumaanvrage. Voor wie vanuit Nederland naar Latijns Amerika reist, waar cholera niet voorkomt, is de vaccinatie nooit nodig.

De vaccinatie is geldig vanaf de zesde dag. De geldigheidsduur is 6 maanden.

Aanbevolen vaccinaties

Bij het regelen van verdere vaccinaties moet rekening worden gehouden met de voorgeschiedenis en de vaccinatietoestand van de reiziger en met het doel en de duur c.q. de risico's van de reis.5 Men kan te weinig, maar ook te veel vaccineren. Iemand voor een reis van slechts enkele dagen onder luxe omstandigheden tyfusvaccin en gammaglobuline geven, is wat overdreven. Wie in militaire dienst (vaak ten overvloede) een hele DTP-serie heeft gehad, behoeft de eerste 15 jaar geen DTP meer te krijgen. Wie hepatitis A heeft doorgemaakt, heeft geen gammaglobuline nodig. Voor de praktijk volgen hier enkele aanwijzingen die u mogelijk tot nut zijn.

Tyfus (febris typhoidea, typhoid) komt in vele tropenlanden zeer veel voor. De parenterale vaccinatie tegen tyfus bestaat uit 2 injecties met een tussentijd van 4 weken (minimaal 2 weken, maximaal 1 jaar). Na 3 jaar geeft men één herhalingsinjectie (booster), die weer 3 jaar werkzaam is. Is er meer dan 5 jaar verlopen, dan is een nieuwe ‘serie’ van 2 injecties nodig. Of het levende orale vaccin (3 capsules met telkens 48 uur tussentijd) even werkzaam is, valt nog niet te zeggen. Het kan gegeven worden als tweede keus, wanneer er te weinig tijd is voor 2 injecties of wanneer na voorgaande tyfusinjecties ernstige bijwerkingen zijn opgetreden.

Difterie-tetanus-poliomyelitis-vaccin is een typisch Nederlandse combinatie, waarvan de tetanus- en de poliofactor voor de tropenganger het belangrijkste zijn. Tegen poliomyelitis zijn de meeste Nederlanders onder de 40 als kind goed gevaccineerd, terwijl de meeste 60-plussers in hun jeugd een natuurlijke immuniteit hebben opgebouwd. Wie na 1953 is geboren, zal waarschijnlijk een primaire vaccinatieserie tegen tetanus hebben gehad, maar ook vele ouderen hebben die ooit ontvangen, bijv. na een ongeval of in diensttijd.

– Wanneer iemand ooit een volledige basisserie van polio- en tetanusvaccin heeft gehad, maar de laatste vaccinatie langer geleden is dan 15 jaar, geve men één DTP-injectie die weer een goede bescherming biedt voor minstens 15 jaar. Maar ook wanneer de basisserie onvolledig was en slechts 2 DTP's werden gegeven, doch nooit een derde, kan men (ook al zijn er jaren verstreken) één DTP beschouwen als voldoende booster.

– Aan degene die nooit tegen polio en tetanus is gevaccineerd, geeft men vóór de reis tweemaal DTP met 4 weken tussentijd (eventueel wat langer, maar liever niet korter), met de bedoeling 6 tot 12 maanden later nog een derde te geven om de werkzaamheid te verlengen tot minstens 15 jaar.

– Velen zijn geneigd 60-plussers geen DTP te geven, maar hen alleen tegen tetanus te vaccineren.

Hepatitis A

Gammaglobuline (16 normaal immunoglobuline) geeft een goede bescherming tegen hepatitis A, een ziekte die bij tropengangers zeer veel voorkomt. 2 ml werkt 2 à 3 maanden, 4 of 5 ml (afhankelijk van het fabrikaat) 5 à 6 maanden.

Bijzondere vaccinaties

Wanneer iemand voor langer dan een half jaar naar de tropen gaat en (of) daar speciale (beroeps)risico's gaat lopen, moet nog aan andere vaccinaties gedacht worden.

– Kinderen tussen 6 en 14 maanden die voor lange tijd weggaan, kan men op die leeftijd al mazelenvaccin geven of BMR (bofmazelenrodehond), omdat juist mazelen in de tropen ook voor die leeftijdsgroep al gevaarlijk kan zijn. De vaccinatie moet dan 6 maanden later indien mogelijk herhaald worden om blijvende immuniteit te waarborgen.

– Vrouwen die tijdens hun tropenverblijf misschien zwanger zullen worden, moeten tegen rodehond gevaccineerd zijn, tenzij zij de ziekte hebben doorgemaakt; het specifieke rodehondimmunoglobuline is in de tropen vaak niet aanwezig.

– Aan BCG en hepatitis B-vaccinatie wordt elders in dit nummer aandacht gegeven.67

– Pre-expositievaccinatie tegen rabiës (driemaal, op dag 1, 8 en 22) kan in bepaalde gevallen aangewezen zijn. Het is een dure zaak, die bovendien geen zékere bescherming biedt, zodat na een beet van een eventueel rabide dier toch nog enkele post-expositievaccinaties moeten volgen. In de praktijk blijkt, dat afdoende vaccinatie binnen enkele dagen ná expositie vrijwel overal ter wereld mogelijk is (via elke Nederlandse ambassade kan het vaccin zo nodig snel worden aangevoerd), zodat preexpositievaccinatie alleen wordt aangeraden voor speciale risicogroepen.

– Aan reizigers naar de Sahel-zone en Nepal wordt door sommigen vaccinatie tegen meningitis A en C aangeraden, maar de meeste reizigers in die landen komen nauwelijks in echt riskante situaties terecht, zoals overbevolkte, rokerige slaaphutten.

Vaccinatieschema

De meeste reizigers kan men in twee sessies alle benodigde injecties geven, bijv. op de volgende wijze:

Afrika

6 weken voor vertrek: tyfus I, DTP I, gele koorts;

2 weken voor vertrek: tyfus II, DTP II, cholera, ?-globuline.

Azië

6 weken voor vertrek: tyfus I, DTP I, cholera;

2 weken voor vertrek: tyfus II, DTP II, ?-globuline.

Zuid-Amerika

6 weken voor vertrek: tyfus I, DTP I, gele koorts;

2 weken voor vertrek: tyfus II, DTP II, ?-globuline.