Iatrogene spanningspneumothorax na verkeerd geplaatste maagsonde

Amsterdam, januari 1998,

Met interesse lazen wij het artikel van Idu en Van de Leur over de fausse route van de maagsonde, waarin het beeld van een spanningspneumothorax nog eens wordt belicht (1998:142-5). Wij vroegen ons daarbij af waarom bij de aanwezige fysisch-diagnostische kenmerken van een spanningspneumothorax (gestuwde halsvenen, verminderd ademgeruis en hypotensie) in combinatie met de verminderde zuurstofsaturatie en de verhoogde beademingsdrukken nog een aanvullende thoraxfoto is gemaakt. Dit kost over het algemeentenminste 10 minuten. Naar onze mening is een spanningspneumothorax een acuut levensbedreigende aandoening die direct behandeling vereist. Een mogelijke behandeling is naald-thoracocentese, waarbij een dikke infuusnaald midclaviculair via de tweede intercostaalruimte in de thorax wordt gestoken zodat de spanningspneumothorax zich kan ontlasten. Het plotseling ontsnappen van lucht via de naald bevestigt de diagnose. Zodra de patiënt gestabiliseerd is, kan dan een thoraxfoto gemaakt worden, eventueel na het inbrengen van een thoraxdrain. Zo kan kostbare tijd worden uitgespaard.

Nijmegen, februari 1998,

Wij danken Goslings en Ponsen voor hun waardevolle aanvulling. Wij zijn het met hen eens dat het maken van een thoraxfoto in de acute situatie niet noodzakelijk is, gezien de aanwezige fysisch-diagnostische kenmerken van een spanningspneumothorax, die inderdaad een directe behandeling vereist.

In de situatie van de beschreven patiënt op de intensive-careafdeling konden wij zonder noemenswaardig tijdverlies nog een röntgenfoto van de thorax maken terwijl er direct een thoraxdrain direct geplaatst werd.

Dordrecht, maart 1998,

Met veel belangstelling lazen wij het artikel van Idu en Van de Leur (1998:142-5). Uit het artikel blijkt duidelijk dat het lastig kan zijn om vast te stellen of een voedingssonde juist geplaatst is.

In de literatuur wordt de thoraxfoto beschouwd als het sensitiefste hulpmiddel voor het aantonen van de juiste ligging. Een onjuiste positie wordt op een voor-achterwaartse opname echter niet altijd herkend.1 Een aanvullende laterale thoraxfoto is op een intensive-careafdeling om stralingshygiënische en technische redenen niet goed uitvoerbaar. Een voorwaarde voor herkenbaarheid op de thoraxfoto is de aanwezigheid in de sonde van een merker, zoals een röntgencontrastdraad. Bij het ontbreken van een dergelijke merker of bij een niet goed te herkennen positie op een röntgenfoto is het toedienen van een röntgencontrastmiddel via de sonde een belangrijk hulpmiddel ter vaststelling van de (on)juiste positie. Bij de beschreven patiënt werd daarvan ook gebruikgemaakt, zoals vermeld in de ziektegeschiedenis. In het artikel wordt een zeer bruikbaar overzicht gegeven van de richtlijnen voor controle op de correcte ligging van de maagsonde. In die opsomming ontbreekt echter de toediening van röntgencontrastmiddel via de sonde.

Een belangrijke nieuwe ontwikkeling werd onlangs beschreven en bestaat uit het bepalen van pH-, pepsine- en trypsinewaarden in het via de geplaatste sonde geaspireerde vocht.2 De achterliggende gedachte is als volgt: (a) maagvocht is zuur en bevat veel pepsine en weinig of geen trypsine; (b) dunnedarmvocht is alkalisch en bevat veel trypsine en weinig of geen pepsine; (c) vocht uit luchtwegen is alkalisch en bevat weinig of geen pepsine of trypsine.

In het onderzoek worden de resultaten beschreven van de 3 genoemde bepalingen in het aspiraat uit 742 voedingssonden in maag of duodenum, van 2 voedingssonden die foutief geplaatst waren en van 146 monsters uit de tractus respiratorius van beademde patiënten of uit de pleuraholte.

Maagvocht had gemiddeld een lage pH (4,06; SD: 0,11), een hoge pepsine- (349,1; 14,5 μg/ml) en een lage trypsineconcentratie (19,3; 2,6 μg/ml). Vocht uit het duodenum daarentegen had een hoge pH (7,40; 0,04), een hoge trypsine- (143,0; 6,7 μg/ml) en een lage pepsineconcentratie (24,2; 4,4 μg/ml). Vocht uit de tractus respiratorius had een hoge pH (7,89; 0,04), maar bevatte weinig of geen pepsine of trypsine. Door middel van regressieanalyse met alle 3 variabelen bleek dat respiratoire lokalisatie in 100% van de gevallen juist te classificeren is en de gastro-intestinale lokalisatie in 93,4% van de gevallen.

Deze resultaten tonen dus duidelijk aan dat het bepalen van de pH en de enzymconcentraties van pepsine en trypsine in het aspiraat uit de voedingssonde van belang is bij het vaststellen van de positie daarvan. Helaas zijn er nog geen goedkope, eenvoudige en aan het bed uit te voeren enzymbepalingen beschikbaar om in combinatie met de pH-bepaling de juiste sondepositie vast te helpen stellen.

Nijmegen, april 1998,

Wij danken de collegae Vergunst-Van Keulen et al. voor hun waardevolle aanvullingen. Volkomen terecht merken zij op dat in de tabel de toediening van röntgencontrastmiddel via de sonde niet vermeld wordt. In de conclusie wordt daar wel aandacht op gevestigd.

Wij zijn van mening dat het bepalen van de pH in combinatie met enzymconcentraties van pepsine en trypsine in het aspiraat uit de voedingssonde wellicht voor onderzoeksdoeleinden een aanvulling kan zijn op de geldende richtlijnen ter controle van de positie van de maagsonde. In de huidige praktijk zijn echter de bepaling van de pepsine- en van de trypsineconcentratie niet in iedere kliniek en zeker niet op elk tijdstip te verkrijgen, en hierdoor vooralsnog niet algemeen toepasbaar. In ons ziekenhuis kan de trypsineconcentratie pas na overleg bepaald worden, de kosten bedragen ƒ 80,‐ tot 100,‐ per bepaling. De bepaling duurt ongeveer 2 uur en is zeer arbeidsintensief voor de analisten.

De diagnostiek gebaseerd op insufflatie van lucht, aspiratie van vloeistof, bepaling van de pH van het aspiraat en een thoraxröntgenopname eventueel met contrast is minder kostbaar, eenvoudiger en sneller beschikbaar dan de enzymconcentratie- bepalingen.

Aangezien men meestal kan volstaan met de beschreven diagnostiek ter controle van de ligging van de sonde, is de meerwaarde van de pepsine- en trypsinebepalingen momenteel gering, tenzij er aan het ziekbed uitvoerbare en goedkopere tests ontwikkeld worden.